循证医学的定义、发展、基础及实践
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《中医循证医学》
循证医学的定义、发展、基础及实践
何俐1，屈云2，李幼平1四川大学华西医院，1神经内科，2康复中心，中国循证医学中心，四川省成都市 610041
Definition，development，background and practice of evidenced-based medicine
He Li，Qu Yun，Li Youping
He Li1，Qu Yun2，Li Youping1，1 Department of Neurology，2 Department of Rehabilitation，West China Hospital，Sichuan University，Chinese Evidence-based Medicine Center，Chengdu 610041，Sichuan Province，China
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Abstract：Evidence-based medicine(EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values. The best research evidence is clinically relevant research often from the basic sciences of medicine. The clinical expertise is the ability to use our clinical skills and past experience to rapidly identify each patient's unique health state and diagnosis，their individual risks and benefits of potential interventions，and their personal values and expectations. The patient values is the unique preferences，concerns and expectations each patient brings to a clinical encounter and which must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient. Excellent clinical doctor，best research evidence，basic technique of clinical epidemiology and patients cooperating is the base for practice of EBM. The practice of EBM includes five steps. Step l is converting the need for information into an answerable question. Step 2 is tracking down the best evidence with which to answer that question. Step 3 is critically appraising that evidence for its validity，impact and applicability. Step 4 is integrating the critical appraisal with our clinical expertise and with our patient's unique biology，values and circumstances. Step 5 is evaluating our effectiveness and efficiency.
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Subject words: evidence-based medicine；systems analysis；review literature
摘要：循证医学是结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策而发展起来的新兴临床学科。高质量的证据是指尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究数据。证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。循证医学在进行诊断和治疗决策时，考虑患者的愿望，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。循证医学实践包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者进行处理和效果评价5个步骤。
主题词：循证医学；系统分析；综述文献
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0 引言
循证医学(evidence-based medicine，EBM)是近十余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴临床学科，自问世以来引起了医学界很大的兴趣，而且在许多学科范围内纷纷冠以"循证"二字，如循证心血管病学，循证外科学，循证脑血管病，循证护理、循证精神卫生、循证口腔病学等。
1 循证医学的定义
循证医学是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策。
证据及其质量是循证医学的关键。研究人员应该尽量提供高质量的证据，临床医生应尽可能使用现有的最佳证据。高质量的证据指采用了足够的防止偏倚的措施，尽可能保证结果真实性的、以患者为中心的临床研究。包括病因、诊断、预防、治疗、康复、和预后等各方面的研究。关于临床研究证据的分级，目前建议根据其来源、科学性和可靠程度分为以下5级：第1级：联合RCT所作出的具有同质性的系统综述[SR(la)]或可信区间窄的单个RCT(1b)。第2级：联合队列研究所作出的具有同质性的SR(2a)或单个队列研究(包括低质量的RCT，如随访率小于80%)(2b)或预后研究(2c)。第3级：联合病例-对照研究所作出的具有同质性的SR(3a)或单个病例-对照研究(3b)。第4级：系列病例观察(包括低质量的队列和病例-对照研究)。第5级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。
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医生的个人专业技能和临床经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的病情状况和建立诊断的能力，以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。
患者的愿望是指患者所关心和期望的。在作出诊断和治疗决策是应当予以考虑，从而体现以患者为中心的医疗服务宗旨。
表1 传统医学与循证医学的差异
| 传统医学 | 循证医学 | ||
| 证据来源 | 实验室研究 | 临床试验 | |
| 收集证据 | 不系统、不全面 | 系统全面 | |
| 评价证据 | 不重视 | 重视 | |
| 判效指标 | 中间指标 | 终点指标 | |
| 治疗依据 | 基础研究 | 最佳临床研究证据 | |
| 医疗模式 | 疾病/医生为中心 | 患者为中心 |
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2 循证医学的发展 早在希波克拉底著述中就将观察性研究首次引入了医学领域；中国宋代的《本草图经》也已提出通过人体试验验证人参效果；而中国清朝的《考证》则第一次提出了循证思维；1747年苏格兰航海外科医生Lind进行了首次治疗坏血病的对照试验，试验橘子、柠檬及其他干预的疗效，与他同时代的其他研究人员创造性的将观察性试验、定量试验研究陆续引入内科学和外科学；1816年Alexander Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果，这是有关采用交替法产生对照组的最早记载之一；1898年丹麦医生Fibiger通过半随机对照试验验证了血清治疗白喉的效果。1904年Pearson研究接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学分析的先例；1907年Gold Berger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。1948年英国领导开展了世界上第一个临床随机对照试验(RCT)，肯定了链霉素治疗肺结核的疗效。1982年Thomas C Chalmers提出累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中。1987年Cochrane根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价成为RCT和系统评价方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。1992年底，英国国家卫生服务中心(NHS)成立了英国Cochrane中心(UK Cochrane Center)，旨在促进和协调医疗保健方面RCT系统评价的生产和保存，以便依据最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。国际著名繁荣内科学家Dr. David L. Sackett于1992年起相继在JAMA等杂志上，作为对临床医生一种新型培训措施--"循证医学"发表了系列总结性文献，受到了临床医学界的广泛关注，并于1997年主编和出版了第一部循证医学专著：Evidence-Based Medicine-How to Practice and Teach Evidence-Based Medicine。促进了21世纪医学从经验医学向循证医学的转变。在我国，于1996年在卫生部的领导与支持下，正式成立了中国循证医学/Cochrane中心，出版了由王家良教授主编的中国第一部循证医学专著。组织了对全国临床医生和相关专业的人员培训，开展了广泛的国际、国内合作，有力地促进了循征医学在中国的普及、发展和应用。
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3 循证医学的基础
高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是循证医学的基础。
临床医生是实践循证医学的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。因此实践循证医学要求临床医生具有丰富的医学理论知识以及临床经验，并不断更新。
最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价所获得的新近、真实、可靠且有临床重要应用价值的成果。
临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者平等友好的参与与合作是实践循证医学的关键之一。
, http://www.100md.com 4 循证医学实践
循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。
检索证据的前提是提出问题。虽然提出问题似乎并不是一个复杂的过程，但这一过程可帮助检索者获得一个贴切的答案，起到事半功倍的作用。一个理想的临床问题应包括下列4个要素：患者或人群、干预措施或暴露因素、结局与对比。
收集研究证据是循证医学实践一个不可缺少的重要组成部分，其目的是通过系统检索最全面地得到证据，为循证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。目前有大量可供医学研究证据查询的来源，包括数据库(互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南等。
得到证据后应采用临床流行病学的研究质量评价标准对其真实性(Validity)、可靠性(Reliability)和实用性(Applicability)进行评价。
评价结果为最好证据则可结合临床经验与患者个体情况进行应用，作出临床治疗决策，并对应用效果进行评估。如评价结果不理想，则应进行再检索。
(原载于：《中国临床康复》2003，7(4)540-1), http://www.100md.com
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