利用市场机制促进医保制度健康发展——关于试行医疗商业化运作新模式的建议
政府的公共卫生政策目标是拥有较好的卫生产出、较低的医疗费用、较高的医疗质量和提高患者对整个医疗服务系统满意度。但现实中要实现政府公共卫生政策目标还有许多矛盾需要克服，包括：医疗机构的成本核算、医药费用的控制、社区医疗机构的运作方式、基本医疗保障制度覆盖面窄以及超过保障上限部分的费用补偿形式等。其中有如下两个特别突出的问题。]n, http://www.100md.com
第一，医疗机构按医疗服务收费存在的问题。如根据北京市医保的规定，每一参保人可以在定点医院中选择四个医疗机构为自己的定点医院。病人到医院看病，只要属于医保三个目录范围之内的费用均可以从医保基金中得到支付。因此，易造成医患双方缺乏费用意识，医疗机构对患者的超范围检查、滥用处方现象普遍存在，导致医疗费用过快上涨。尽管卫生行政部门、劳动社会保障部门采取了多种制约手段，如医药分开核算、药品集中采购等办法，仍难以控制医疗费用的过快增长。]n, http://www.100md.com
第二，以药补医问题。目前，北京市医疗机构的成本补偿主要来自政府投入、医疗服务收入和药品加成收入三部分。过去，为了解决前二项补偿的不足，国家允许医疗机构通过向患者加成销售药品且进行免税，售药收益全部留归医院。这种“以药养医”的政策导向导致医院普遍追求药品的收入最大化，促使医疗费用过快增长。在医院医疗收入中，药费收入的比重平均达到60%以上，少数中、小医院高达70~80%，而世界发达国家只占5~20%，大部分发展中国家也只占15~40%。医疗费用的过快增长，给国家和企事业单位和职工都造成了很大的负担，特别是导致低收入人群医疗消费变成了沉重的家庭负担。]n, http://www.100md.com
民革北京市委认为，对于上述问题，特别是在费用控制及管理形式方面，单靠政府行政部门及医院本身无法进行合理、公正的控制，同时也易于发生垄断经营的现象。要解决上述问题，需要商业化运行模式的介入，使医疗机构能够通过优良的服务获得良好的经济效益。根据2002年统计数据，北京市城镇居民家庭人均可支配收入已达12，380元，基本具备了建立健康保健公司的经济基础。同时，在医疗机构中引入竞争机制，也有利于医疗保障制度改革的顺利实施。为此提出以下四点建议：]n, http://www.100md.com
建议一：建议采用商业化运作的模式，成立专门的健康保健公司，以更好地进行医疗资源配置，增加社会资源的参与。国际上有很多成功的商业医疗保险机构，如美国的蓝十字、兰盾、健康保健组织(HM0)等。各地可以根据具体情况，从组织形式及管理模式上加以借鉴。如由保险公司与有关医疗机构共同投资设立专门的健康保健组织，采用区域会员服务方式，以提供社区医院服务为主，充分发挥便利、费用低廉为主的社区医院医疗服务的作用，并发挥保险公司在风险管理、费用控制、市场拓展以及资金运用等方面的优势。通过这种方式使社区医院可以通过提供医疗服务获得相应的收入，能够更大程度地解决它们目前所面临的费用、收入紧缺的问题；通过多家医院联网的方式可以进行最佳的医疗资源配置，最大程度地发挥现有医疗、保健、健康教育等方面的作用；可以减少不必要的行政人员与开支，压缩不必要的成本；可以引入市场竞争机制，通过建立各项考核措施，决定相应医疗机构入网或退出。]n, http://www.100md.com
建议二：建议政府积极研究和探索健康保健公司建立的途径和方法，建立健康保健公司可以最大化地发挥现有社区医疗服务机构在社会保障中的作用。可以采用以固定资产、人力资源等方式入股的形式，盘活现有资源，导入商业化的管理模式，加强成本控制。这样可缓解目前医保中面临的指定大医院负荷过重、社区医院相对闲置的问题。由政府卫生行政主管部门通过建立专业医疗审核委员会制度，逐步转向由社区医院初审，专家委员会复议，确定是否需要转院或进一步手术等。健康保健组织可以实行单病种核算，在下限自负额的部分发挥主要作用。个人可以交纳年费的方式加入，费用应低于自负额。此外，对基本医疗保障制度没有覆盖的流动人口、个体经营者及儿童也可通过参加健康保健公司而获得医疗服务，这对完善和丰富医疗保障体系有积极的意义。医疗保健组织在组织形式上是针对社区的医疗服务机构，通过一种新型的管理形式将社区医疗机构联结在一起，由社会投资人投资，并由专门的机构进行管理，其业务包括目前需求日益迫切的保健、看护及基本医疗服务。卫生行政部门负责日常监督，履行依法行政职责，达到政事分开的目的。]n, http://www.100md.com
建议三：建议政府部门选择一两个区，采用引入健康保健公司方式进行试点。健康保险公司通过商业化运作及资金管理实现良性发展。在政策上，建议市政府予以适当优惠，而其经营目标则为不亏损或微利。随着城市人口老龄化的到来，医保费用短缺情况将更加严重。因此，建议政府积极创造条件，选择一、两个区的社区医院逐步开始试点工作，待运作成熟后，向全市推广，使北京成为国内率先实现医保方式创新的城市。]n, http://www.100md.com
建议四：与医保中心、中国保险监督管理委员会、保险公司等机构合作，积极探索多种商业化管理模式，实现医疗保险制度、形式的创新。这是一个系统工程，既需要政府在政策和组织管理方面的支持，也需要医疗机构与社会各界的积极配合，更需要在新形式下进行改革与创新。同时还需要制定相应的法律、法规，从制度和法律方面保证其良性发展。]n, http://www.100md.com
文/民革北京市委(民革北京市委 )
第一，医疗机构按医疗服务收费存在的问题。如根据北京市医保的规定，每一参保人可以在定点医院中选择四个医疗机构为自己的定点医院。病人到医院看病，只要属于医保三个目录范围之内的费用均可以从医保基金中得到支付。因此，易造成医患双方缺乏费用意识，医疗机构对患者的超范围检查、滥用处方现象普遍存在，导致医疗费用过快上涨。尽管卫生行政部门、劳动社会保障部门采取了多种制约手段，如医药分开核算、药品集中采购等办法，仍难以控制医疗费用的过快增长。]n, http://www.100md.com
第二，以药补医问题。目前，北京市医疗机构的成本补偿主要来自政府投入、医疗服务收入和药品加成收入三部分。过去，为了解决前二项补偿的不足，国家允许医疗机构通过向患者加成销售药品且进行免税，售药收益全部留归医院。这种“以药养医”的政策导向导致医院普遍追求药品的收入最大化，促使医疗费用过快增长。在医院医疗收入中，药费收入的比重平均达到60%以上，少数中、小医院高达70~80%，而世界发达国家只占5~20%，大部分发展中国家也只占15~40%。医疗费用的过快增长，给国家和企事业单位和职工都造成了很大的负担，特别是导致低收入人群医疗消费变成了沉重的家庭负担。]n, http://www.100md.com
民革北京市委认为，对于上述问题，特别是在费用控制及管理形式方面，单靠政府行政部门及医院本身无法进行合理、公正的控制，同时也易于发生垄断经营的现象。要解决上述问题，需要商业化运行模式的介入，使医疗机构能够通过优良的服务获得良好的经济效益。根据2002年统计数据，北京市城镇居民家庭人均可支配收入已达12，380元，基本具备了建立健康保健公司的经济基础。同时，在医疗机构中引入竞争机制，也有利于医疗保障制度改革的顺利实施。为此提出以下四点建议：]n, http://www.100md.com
建议一：建议采用商业化运作的模式，成立专门的健康保健公司，以更好地进行医疗资源配置，增加社会资源的参与。国际上有很多成功的商业医疗保险机构，如美国的蓝十字、兰盾、健康保健组织(HM0)等。各地可以根据具体情况，从组织形式及管理模式上加以借鉴。如由保险公司与有关医疗机构共同投资设立专门的健康保健组织，采用区域会员服务方式，以提供社区医院服务为主，充分发挥便利、费用低廉为主的社区医院医疗服务的作用，并发挥保险公司在风险管理、费用控制、市场拓展以及资金运用等方面的优势。通过这种方式使社区医院可以通过提供医疗服务获得相应的收入，能够更大程度地解决它们目前所面临的费用、收入紧缺的问题；通过多家医院联网的方式可以进行最佳的医疗资源配置，最大程度地发挥现有医疗、保健、健康教育等方面的作用；可以减少不必要的行政人员与开支，压缩不必要的成本；可以引入市场竞争机制，通过建立各项考核措施，决定相应医疗机构入网或退出。]n, http://www.100md.com
建议二：建议政府积极研究和探索健康保健公司建立的途径和方法，建立健康保健公司可以最大化地发挥现有社区医疗服务机构在社会保障中的作用。可以采用以固定资产、人力资源等方式入股的形式，盘活现有资源，导入商业化的管理模式，加强成本控制。这样可缓解目前医保中面临的指定大医院负荷过重、社区医院相对闲置的问题。由政府卫生行政主管部门通过建立专业医疗审核委员会制度，逐步转向由社区医院初审，专家委员会复议，确定是否需要转院或进一步手术等。健康保健组织可以实行单病种核算，在下限自负额的部分发挥主要作用。个人可以交纳年费的方式加入，费用应低于自负额。此外，对基本医疗保障制度没有覆盖的流动人口、个体经营者及儿童也可通过参加健康保健公司而获得医疗服务，这对完善和丰富医疗保障体系有积极的意义。医疗保健组织在组织形式上是针对社区的医疗服务机构，通过一种新型的管理形式将社区医疗机构联结在一起，由社会投资人投资，并由专门的机构进行管理，其业务包括目前需求日益迫切的保健、看护及基本医疗服务。卫生行政部门负责日常监督，履行依法行政职责，达到政事分开的目的。]n, http://www.100md.com
建议三：建议政府部门选择一两个区，采用引入健康保健公司方式进行试点。健康保险公司通过商业化运作及资金管理实现良性发展。在政策上，建议市政府予以适当优惠，而其经营目标则为不亏损或微利。随着城市人口老龄化的到来，医保费用短缺情况将更加严重。因此，建议政府积极创造条件，选择一、两个区的社区医院逐步开始试点工作，待运作成熟后，向全市推广，使北京成为国内率先实现医保方式创新的城市。]n, http://www.100md.com
建议四：与医保中心、中国保险监督管理委员会、保险公司等机构合作，积极探索多种商业化管理模式，实现医疗保险制度、形式的创新。这是一个系统工程，既需要政府在政策和组织管理方面的支持，也需要医疗机构与社会各界的积极配合，更需要在新形式下进行改革与创新。同时还需要制定相应的法律、法规，从制度和法律方面保证其良性发展。]n, http://www.100md.com
文/民革北京市委(民革北京市委 )