专家谈论溃疡性结肠炎
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2005年4月7日
溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，主要临床表现是粘液脓血便、腹泻、里急后重和腹痛。据近几年来的研究发现，我国溃疡性结肠炎的发病率有上升趋势。溃疡性结肠炎多见于20—40岁的青壮年，男女发病率无明显差异。如同慢性萎缩性胃炎恶变为胃癌一样，溃疡性结肠炎也可恶变为结肠癌，—般而言溃疡性结肠炎恶变的可能性是3%—5%。
溃疡性结肠炎发病原因一般有：(1)感染因素。感染与本病有—定关系，临床部分溃疡性结肠炎病人应用抗生素有效，但到目前为止尚未能找到感染微生物的证据。(2)遗传因素。溃疡性结肠炎的家庭发病率较高，常具有多基因多环节遗传背景，有一定遗传易感性。未来的研究需建立溃疡性结肠炎的家庭基因库，为大规模易感基因连锁分析创造条件。(3)精神因素。临床上常可见到部分溃疡性结肠炎病人伴有焦虑、紧张等表现，采用精神疗法可收到一定效果。(4)自身免疫因素。免疫作用在溃疡性结肠炎的发病机制中的作用已得到公认，近年来溃疡性结肠炎病人中发现许多免疫学证据，如免疫球蛋白IgM的明显增高等，但尚未作最后的定论。(5)其他因素。有人发现过敏与部分溃疡性结肠炎有关，在摄入牛奶、蛋类和海产品等异源蛋白食物后可使病情复发，而去除这些食物因素后病情缓解。
总之，溃疡性结肠炎应是多种因素相互作用的结果，对于其发病机制应强调综合研究多因素分析，否则难免有“只见树木不见森林”之偏颇。溃疡性结肠炎的表现
溃疡性结肠炎的症状
溃疡性结肠炎(简称溃结)病人常有轻、中度痉挛性(收缩性)腹痛，部位常在左下腹或下腹，腹痛的特点是：疼痛--便意--便后疼痛缓解。溃结的另一个常见症状是腹泻，大便多呈糊状，每天2—10次不等，其特点是在大便末了排粘液便或粘液脓血便(脓血鼻涕状)。溃结的病变可累及全结肠，不同的部位，出现相应的临床症状，大多数病人从结肠的远端开始。如累及直肠时，称之为溃疡性直肠炎。除上述表现外，病人常有肛门直肠坠胀感、大便未尽感，总感觉有便意，坐上马桶后并无大便，或仅排出少量粘液脓血，医学上称之为里急后重。重症溃结病人腹痛、腹泻明显加重，常有便血，并伴有发热、纳差、恶习、呕吐、脱水、贫血等全身表现。总之，当你出现腹痛、腹泻、粘液脓血便，经一般治疗无效，病程在2周以上，应高度警惕是否患有溃结。
急性暴发型溃结病人，可并发急性结肠扩张与溃疡穿孔，此时可有腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失，如发生穿孔，可有急性弥漫性腹膜炎的症候。有时少数病例因病变结肠在修复过程，中有疤痕形成，引起结肠狭窄而发生肠梗阻症状。
有些溃结病人也可发生肠外的全身性症状，如在皮肤出现结节性红斑、多型红斑，在眼部可有结膜炎、虹膜炎等；还可出现一过性游走性关节痛等。
诊断溃疡性结肠炎
临床症状拟为溃疡性结肠炎(简称溃结)时，应作有关辅助检查以确诊之。
一、纤维结肠镜：目前一致认为纤维结肠镜检查对溃结的诊断与鉴别诊断均有一定价值。在该病发作期，内镜下溃结典型表现为结肠粘膜呈连续性病灶，其病变常由结肠远端(直肠、乙状结肠)开始，向结肠近端发展。以左半结肠多见。病变粘膜血管纹路消失，粘膜脆而易出血，有脓性粘液，粘膜有颗粒样改变，伴有糜烂和多数形状不规则、大小深浅不同的溃疡，覆盖有黄白色或血性渗出物。在晚期可示肠壁增厚，肠腔狭窄，可有多发性假息肉形成，在此基础上也可癌变。取病变处肠粘膜作活组织检查，显示非特异性炎性病变和纤维疤痕，同时常可见粘膜糜烂、隐窝脓肿，对本病的确诊十分重要。
二、低张气钡双重灌肠X线检查：此法也可显示结肠粘膜异常，对溃结的诊断亦有一定帮助，但对早期的浅表病变有时难以发现。在无纤维结肠镜检查条件时，亦常选用本法。相比之下，不及镜检可直接看到病灶，镜检还可采取粘膜作活组织检查。
不论镜检或X线灌肠检查，对重症病人，均不宜作此检查，因有可能发生结肠穿孔的危险，应注意之。
三、实验室检查：(1)本病的血常规可显示贫血，急性重症病人可有血白细胞增多；(2)病情活动期常示血沉增快；(3)重症病人常有血电解质紊乱，特别是低钾血症；(4)如有低蛋白血症，r-球蛋白下降，均提示预后不良：(5)粪便检查：肉眼见有脓血或粘液，涂片镜检示有红、白细胞及脓细胞，此时易被误诊为菌痢或肿瘤。粪便病原菌应阴性。
确诊溃结后，依据病人临床症状及有关辅助检查，进一步确定：(1)病情为活动期抑或缓解期；(2)病变部位及范围；(3)病情程度，主要根据症状分为轻度、中度、重度三级。这些情况，对本病的用药、治疗方法、预后判断均有指导作用。
溃疡性结肠炎的鉴别
上海华东医院内科副主任医师 姚健风
溃疡性结肠炎(简称溃结)临床上表现为慢性腹泻、便血、粘液便、腹痛等，这些症状均不是特异性的，易与其他疾病相混淆，在诊断时必须加以鉴别。
1、克隆病(crohn氏病)：病变范围广，自食管至肛门的胃肠道均可发生病变，以末断回肠及右半结肠多见。临床表现可酷似溃结，但往往无血便，以腹痛、粘液便为多见，也可出现肠梗阻。病变呈节段性，病灶间的粘膜正常，纤维肠镜检查可明确诊断。克隆病和溃结统称为炎症性肠病，两病的病变和临床表现有不同，但治疗用药是相似的。
2、慢性细菌性痢疾：表现为慢性腹泻或粘液脓血便，但常有急性菌痢史。从粪便、盲肠拭子或结肠镜检查时所取得的渗出物进行培养， 可分离出痢疾杆菌。
3、慢性阿米巴肠病：往往有到疫地史，病变以右侧结肠为主，结肠镜下可见粘膜溃疡，溃疡边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠粘膜正常，粪便中可找到溶组阿米巴包囊或滋养体，用抗阿米巴药物治疗有效。
4、血吸虫病：也可有慢性腹泻腹痛，但有到流行区与疫水接触史，粪便可检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。结肠镜下，可见到粘膜下黄色颗粒等典型表现，盲肠或乙状结肠粘膜活组织检杏可找到虫卵。此外病人往往有肝脾肿大，病情重者可出现腹水，有效的抗血吸虫治疗后症状好转。
以上三种传染病，在过去是最常见的慢性腹泻病人的病因，故在诊断溃结时，—定要排除该三病。
5、结肠癌：多见于中老年，有便秘或腹泻等大便习惯改变史，同时可出现贫血、胃纳减退、便血和肠梗阻等症状。X线钡剂灌肠可发现肿块，纤维结肠镜检查，不仅可以发现肿块，而且可以取活检病理检查，以明确是否有恶性细胞存在，并可进一步明确肿块恶性程度。肠镜是诊断结肠癌的最佳方法。
6、肠道激惹综合征：又称IBS。可有大量粘液便但无脓血。X线和肠镜检查仅示有结肠痉挛而无器质性病变。病人往往伴有明显的神经官能症状，如失眠、心悸、焦虑等。
7、伪膜性肠炎：也表现为腹泻腹痛，但发病前均有抗菌素使用史，特别是应用林可霉素和氯林可霉素。肠镜检查可见到结肠粘膜附有伪膜，大便中难辨梭状芽孢杆菌的细胞毒素阳性即可确诊，停用抗菌素后症状可缓解。
8、肠结核：可有腹痛和腹泻，多有活动性肺结核病史，因咽下含有结核杆菌的痰液致病。除肠道症状外，还伴有低热、盗汗、纳差等毒血症症状，肠镜可发现病灶，活组织检查如发现典型的干酪样肉芽肿或狼罕氏细胞即可明确诊断。抗结核治疗后症状可迅速缓解。
溃疡性结肠炎的冶疗和预后
溃疡性结结肠一旦确诊，应及早治疗，可根据病情分为活动期抑或缓解期，以及病变累及的范围，按轻、中、重三种不同程度，选择合适的治疗方案。一般采取综合治疗，包括药物、饮食、肠外营养，对症治疗等。
一、首选内科药物治疗：
(一)轻型：脓血便每天3-4次，无全身症状如发热等。
1、可用氨基水杨酸类：水杨酸偶氮磺胺吡啶 (SASP)视病变部位选用口服，每天4—6克，分4次服药。或SASP栓剂塞肛，亦可SASP磨碎后保留灌肠(病变局限于直肠或乙状结肠可选用后者)。SASP在结肠中被细菌分解为磺胺吡啶和5-氨基水杨酸(5-ASA)，5-ASA是治疗本病的有效成分。为了减少磺胺吡啶的不良反应，目前市场上有几种不同的剂型以及分子结构不同的5- ASA制剂。我们最近应用的颇得斯安即属5-ASA制剂类，经临床应用，疗效不亚于SASP，且不良反应较少，惟价格太贵。
2、如应用上药无效，可加用肾上腺皮质激素如强的松20—30毫克/日口服，或用氢化可的松25--50毫克与2克SASP混和起来，每日作保留灌肠。
3、中药如锡类散、云南白药、白芨粉保留灌肠亦有一定作用。大多与SASP、氢化可的松混和后作保留灌肠。
(二)中型：脓血便次数较多，但全身症状不明显。除上述治疗外，一般均需加服肾上腺皮质激素，强的松 30--40毫克/日，症状缓解后再逐渐减量，减药速度以缓慢为宜。对肾上腺皮质激素疗效不佳或不能耐受者，可加用免疫抑制剂，如环孢素A、硫唑嘌吟等。
(三)重型：严重腹泻、血便、低蛋白血症、发热，可有水电解质紊乱。
1、住院治疗：积极支持治疗，纠正水电解质失衡及对症治疗。
2、使用广谱抗菌素以控制可能的肠道感染，尤以有脓便者。
3、大剂量的肾上腺皮质激素治疗：如氢化可的松 300毫克每日静脉点滴，病情好转后改强的松40—60毫克/日口服，病情控制后逐渐减量停药。
4、对暴发型发作并伴有中毒性巨结肠者：应禁食，鼻胃管减压；全胃肠外营养；必须静脉用肾上腺皮质激素。有人主张对仍不能缓解者，在肠系膜上下动脉内推注肾上腺皮质激素，以使局部浓度增高，而血循环中相对较低，以达到不良反应小，疗效相对高的目的。对经过48小时内科积极治疗，但病情仍无好转者，必须行全结肠切除。
(四)维持巩固治疗。
1、一般每天2克SASP作维持治疗，以防复发，以 1—2年为好。
2、肾上腺皮质激素不主张作维持治疗，如减量易复发者可加用一种免疫抑制剂以减少复发。
二、饮食：对缓解期的病人无需特殊饮食限制。活动期病人给予低纤维并限制乳糖和乳制品的摄入，常可使症状缓解，必要时应予素饮食。
三、预后：
长期缓解者约占10—20%；缓解发作反复交替者约占3/4左右；全结肠累及的病人在首次发病10—20年后约10%发生结肠癌，而左半结肠型则结肠癌的发生率较低。因此主张对全结肠型溃结病人8-10年后应作结肠镜随访。
对本病例的治疗，可先按中型的治疗方案进行，达到缓解后再作维持治疗。如能在临床症状已好转，开始减量作维持治疗前，复查一次肠镜，看到病变已愈合，再开始减量，则更为理想。