冠心病的社区康复
冠心病是一种典型的身心疾病，病程漫长，通常以药物治疗为主，患者绝大部分时间是在院外生活。因此，开展社区、家庭方面的综合康复治疗及护理很有必要，具有可行性。本组病例采用医学的相关学科手段，通过训练与再训练，帮助心血管疾病患者缓解症状，改善心血管功能，在生理、心理、社会、职业和娱乐方面都达到理想状态，提高生活质量。同时积极干预各种危险因素，阻止或逆转疾病的发展过程，减轻致残和减少再次发作的危险。
1 临床资料
本组病例76例，男50例，女26例，最大年龄89岁，最小年龄54岁。该康复程序一般为2～3个月，适宜病情处于较平稳状态的冠心病患者。自我锻炼则应该持续终身。
2 机制
2.1 外周效应 (1)肌肉适应性:运动时毛细血管开放的数量增加与管径增宽，相对增加肌肉运动时血液—细胞气体交换的面积和效率，提高外周骨骼肌氧摄取能力，减少外周肌群的血液供应，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。(2)交感神经兴奋性降低，血液中儿茶酚胺含量低。(3)肌肉收缩效率提高，相对减少能量消耗。
2.2 中心效应 指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性提高。
2.3 冠心病危险因素控制 (1)改善脂质代谢异常及血液高凝状态，(2)改善高血糖和糖耐量异常，(3)控制高血压，(4)帮助戒烟。
3 适应证
临床病情稳定者。包括:陈旧性心梗、稳定型劳力性心绞痛、隐匿性冠心病、冠状动脉腔内成型术、心脏移植术后、安装起搏器后等。
4 禁忌证
临床病情不稳定者。包括:未控制的心衰或急性心衰、严重左心功能不全、严重的未控制的高血压、血液动力学不稳定的严重的心律失常、不稳定型心绞痛、急性炎症等。
5 训练安全性
与运动危险有关的主要因素为:年龄、病情、运动强度等。冠心病训练时发生猝死的随机发生率预计为每8～16万运动/1例，步行、骑车、活动平板时心源性猝死率最低，慢跑时猝死率最高，均与运动强度有关。本组所有病人，均经过体格检查，以便有效确立训练安全性。通过观察发现心血管意外大部分发生在准备活动和结束活动时，对此应该有足够的认识。
6 目标
控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能。
7 基本原则
(1)个体化原则:因人而异地制定康复方案，包括:年龄、性别、疾病诊断、病情、生活习惯和爱好等。(2)循序渐进原则:遵循学习适应和训练适应机制。(3)持之以恒原则:训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期的锻炼。(4)兴趣性原则:兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性与顺应性。(5)全面性原则:将人作为整体全面看待。
8 运动处方的制定与实施
运动处方与药物处方的内容原则相似，包括:运动方式、运动量及注意事项。
8.1 运动方式 有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。
8.1.1 有氧训练 常用方式包括:步行、踏车、游泳、慢节奏的交谊舞等，强度一般为50%～70%最大心率或40%～60%最大吸氧量。停止活动后心率在3～5min内恢复正常，步行速度一般不超过110m/min，一般为50～80m/min，每次锻炼30～40min左右，其间可穿插休息或医疗体操、太极拳等中国民族形式的拳操，50岁以上者活动时心率一般不超过120次/min，活动强度越大，越要注重活动前和活动后的准备工作。
8.1.2 循环抗阻运动 做大肌群的抗阻收缩(肱二头肌、腰背肌、胸大肌等)，每节在10～30min内重复8～15次收缩，各节间休息15～30min，10～15节为一循环，每次训练2～3个循环，每周3次，8～12周为一疗程，逐步适应后按每周5%的量逐渐增加运动量。注意:用力呼气可减轻心血管反应。
8.1.3 放松训练
8.1.3.1 入静 中国传统气功的入静训练包括动功和静功两大类。通过调心(意念集中)、调身(姿势或动作)、调息(呼吸)来改善全身功能，强调排除杂念，松静自然，呼吸平稳，意守丹田或涌泉，每次30min左右，每天1～4次。
8.1.3.2 降压舒心操 中国民族形式的拳操、太极拳。要求:锻炼时动作柔和、舒展、有节律、注意力集中、肌肉放松、思绪宁静、动作与呼吸相结合。
8.1.3.3 其他 放松性按摩或穴位按摩、音乐疗法等。
8.2 运动量 运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应，每周的总运动量应在700～2000cal，小于700cal只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。合适的运动量的主要标志:运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和不适。
8.3 注意事项 (1)选择适当的运动，避免竞技性运动。(2)只在感觉良好时运动，感冒或发热后，要在症状和体征消失2天后再恢复运动。(3)注意周围环境因素对运动反应的影响，包括:寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度。上坡时要减慢速度。饭后不做激烈运动。(4)患者需要了解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。(5)警惕症状:全身不适、无力、气短等，运动时发现上述症状，立即停止运动，休息不能缓解时，及时就医。
8.4 训练实施 每次训练都必须包括准备运动、训练活动和结束活动。
8.4.1 准备活动 主要目的是预热，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行，以确保全身主要关节和肌肉都有活动。
8.4.2 训练活动 中低强度训练的主要目的是达到最佳外周适应，高强度训练的主要目的在于刺激心脏血管侧支循环建立。
8.4.3 结束活动 主要目的是冷却，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血液动力学改变，运动方式与训练方式相同，但强度逐步减少，充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节，训练时的75%心血管意外发生在这个时期，对预防运动损伤也有积极作用。
9 结论
冠心病的病理基础系动脉粥样硬化，但饮食、心理、情绪及体力活动等因素均可影响其病情进展，使整个病程在长时间处于极不稳定状态中。因此，采取注重心脏病理改变和调动机体积极因素相结合的康复方案，才能有效控制冠心病的发展，综合康复治疗可以有效提高患者生活质量，能早日恢复正常社会生活和工作，减轻社会、家庭负担和医院压力，是冠心病社区康复的有效途径，康复运动只要注意解除患者的心理压力，增强信心，因人、因病制定训练方案，严密观察病情变化，这样患者容易接受，也极为安全。本组病例未发生任何意外，说明现代康复医学已突破传统的生物学模式，将生物-心理-社会的新医学模式的观念应用于康复临床实践中，并取得良好效果。
作者单位:650101云南省昆明医学院第二附属医院
(编辑 李阳), 百拇医药(梁英怡)
1 临床资料
本组病例76例，男50例，女26例，最大年龄89岁，最小年龄54岁。该康复程序一般为2～3个月，适宜病情处于较平稳状态的冠心病患者。自我锻炼则应该持续终身。
2 机制
2.1 外周效应 (1)肌肉适应性:运动时毛细血管开放的数量增加与管径增宽，相对增加肌肉运动时血液—细胞气体交换的面积和效率，提高外周骨骼肌氧摄取能力，减少外周肌群的血液供应，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量。(2)交感神经兴奋性降低，血液中儿茶酚胺含量低。(3)肌肉收缩效率提高，相对减少能量消耗。
2.2 中心效应 指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩性提高。
2.3 冠心病危险因素控制 (1)改善脂质代谢异常及血液高凝状态，(2)改善高血糖和糖耐量异常，(3)控制高血压，(4)帮助戒烟。
3 适应证
临床病情稳定者。包括:陈旧性心梗、稳定型劳力性心绞痛、隐匿性冠心病、冠状动脉腔内成型术、心脏移植术后、安装起搏器后等。
4 禁忌证
临床病情不稳定者。包括:未控制的心衰或急性心衰、严重左心功能不全、严重的未控制的高血压、血液动力学不稳定的严重的心律失常、不稳定型心绞痛、急性炎症等。
5 训练安全性
与运动危险有关的主要因素为:年龄、病情、运动强度等。冠心病训练时发生猝死的随机发生率预计为每8～16万运动/1例，步行、骑车、活动平板时心源性猝死率最低，慢跑时猝死率最高，均与运动强度有关。本组所有病人，均经过体格检查，以便有效确立训练安全性。通过观察发现心血管意外大部分发生在准备活动和结束活动时，对此应该有足够的认识。
6 目标
控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能。
7 基本原则
(1)个体化原则:因人而异地制定康复方案，包括:年龄、性别、疾病诊断、病情、生活习惯和爱好等。(2)循序渐进原则:遵循学习适应和训练适应机制。(3)持之以恒原则:训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期的锻炼。(4)兴趣性原则:兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性与顺应性。(5)全面性原则:将人作为整体全面看待。
8 运动处方的制定与实施
运动处方与药物处方的内容原则相似，包括:运动方式、运动量及注意事项。
8.1 运动方式 有氧训练、力量训练、柔韧性训练、作业训练、医疗体操、气功等。
8.1.1 有氧训练 常用方式包括:步行、踏车、游泳、慢节奏的交谊舞等，强度一般为50%～70%最大心率或40%～60%最大吸氧量。停止活动后心率在3～5min内恢复正常，步行速度一般不超过110m/min，一般为50～80m/min，每次锻炼30～40min左右，其间可穿插休息或医疗体操、太极拳等中国民族形式的拳操，50岁以上者活动时心率一般不超过120次/min，活动强度越大，越要注重活动前和活动后的准备工作。
8.1.2 循环抗阻运动 做大肌群的抗阻收缩(肱二头肌、腰背肌、胸大肌等)，每节在10～30min内重复8～15次收缩，各节间休息15～30min，10～15节为一循环，每次训练2～3个循环，每周3次，8～12周为一疗程，逐步适应后按每周5%的量逐渐增加运动量。注意:用力呼气可减轻心血管反应。
8.1.3 放松训练
8.1.3.1 入静 中国传统气功的入静训练包括动功和静功两大类。通过调心(意念集中)、调身(姿势或动作)、调息(呼吸)来改善全身功能，强调排除杂念，松静自然，呼吸平稳，意守丹田或涌泉，每次30min左右，每天1～4次。
8.1.3.2 降压舒心操 中国民族形式的拳操、太极拳。要求:锻炼时动作柔和、舒展、有节律、注意力集中、肌肉放松、思绪宁静、动作与呼吸相结合。
8.1.3.3 其他 放松性按摩或穴位按摩、音乐疗法等。
8.2 运动量 运动量要达到一定的阈值才能产生训练效应，每周的总运动量应在700～2000cal，小于700cal只能维持身体活动水平，而不能提高运动能力。合适的运动量的主要标志:运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感觉舒适，无持续的疲劳感和不适。
8.3 注意事项 (1)选择适当的运动，避免竞技性运动。(2)只在感觉良好时运动，感冒或发热后，要在症状和体征消失2天后再恢复运动。(3)注意周围环境因素对运动反应的影响，包括:寒冷和炎热气候要相对降低运动量和运动强度。上坡时要减慢速度。饭后不做激烈运动。(4)患者需要了解个人能力的限制，应定期检查和修正运动处方，避免过度训练。药物治疗发生变化时，要注意相应地调整运动方案。(5)警惕症状:全身不适、无力、气短等，运动时发现上述症状，立即停止运动，休息不能缓解时，及时就医。
8.4 训练实施 每次训练都必须包括准备运动、训练活动和结束活动。
8.4.1 准备活动 主要目的是预热，即让肌肉、关节、韧带和心血管系统逐步适应训练期的运动应激，一般采用医疗体操、太极拳等，也可附加小强度步行，以确保全身主要关节和肌肉都有活动。
8.4.2 训练活动 中低强度训练的主要目的是达到最佳外周适应，高强度训练的主要目的在于刺激心脏血管侧支循环建立。
8.4.3 结束活动 主要目的是冷却，即让高度兴奋的心血管应激逐步降低，适应运动停止后血液动力学改变，运动方式与训练方式相同，但强度逐步减少，充分的准备与结束活动是防止训练意外的重要环节，训练时的75%心血管意外发生在这个时期，对预防运动损伤也有积极作用。
9 结论
冠心病的病理基础系动脉粥样硬化，但饮食、心理、情绪及体力活动等因素均可影响其病情进展，使整个病程在长时间处于极不稳定状态中。因此，采取注重心脏病理改变和调动机体积极因素相结合的康复方案，才能有效控制冠心病的发展，综合康复治疗可以有效提高患者生活质量，能早日恢复正常社会生活和工作，减轻社会、家庭负担和医院压力，是冠心病社区康复的有效途径，康复运动只要注意解除患者的心理压力，增强信心，因人、因病制定训练方案，严密观察病情变化，这样患者容易接受，也极为安全。本组病例未发生任何意外，说明现代康复医学已突破传统的生物学模式，将生物-心理-社会的新医学模式的观念应用于康复临床实践中，并取得良好效果。
作者单位:650101云南省昆明医学院第二附属医院
(编辑 李阳), 百拇医药(梁英怡)