麻疹合并呼吸衰竭的护理体会
麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。传染性强，临床以发热、结膜炎、上呼吸道炎为主要症状，颊粘膜出现特征性麻疹粘膜斑及全身皮肤红色斑丘疹。疹退后留下棕色色素沉着，并有糠麸样脱屑。我院于2003年6月30日收治1例重症麻疹病人，先后合并肺炎、心衰等，严重危及患者生命。经院专家组会诊，制定治疗方案，医护人员科学诊治，精心护理，于2003年8月1日康复出院。现报告如下。
1 病例介绍
患者，男，21岁，因发热5天，伴皮肤出疹2天入院。查体:体温38℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压15/8kPa，体重65kg。患者神志清，精神差，发育正常，营养中等，全身皮肤可见密集米粒大小红色斑疹，以面部、前胸、背部为重，球结膜充血，口腔双侧颊粘膜上可见散在灰白色小点，咽腔充血，拍胸部X线正位片未见异常，入院后即给予降温、吸氧、补液、抗炎、抗病毒等支持、对症治疗。但病情日益加重，入院2～4天体温持续升高，甚至达42℃，出汗较多，并出现间断性咳嗽，无痰，偶咯血丝痰，急性热病容，呼吸急促、表浅，60次/min，双下肺呼吸音低，可闻及水泡音，X线胸片提示肺底大量散在片状阴影。心率110～140次/min。心电监护显示脉搏血氧饱和度明显低于正常。经院专家组会诊后，认为麻疹导致病毒血症，已发生多脏器损害，重新制定治疗方案为:(1)给予强有力抗炎抗病毒治疗，用先锋铋+舒巴坦钠。(2)应用短效激素氢化考的松及丙种球蛋白治疗。(3)维持水电解质平衡。(4)定期查血常规、心肌酶、拍X线胸片等。(5)必要时气管切开。经上述治疗后肺部症状改善不明显，患者出现呼吸窘迫综合征，于入院第5天，实行气管切开术，患者呼吸次数有所下降，脉搏血氧饱和度达96%～98%。入院第8天，患者出现呼吸表浅、节律快，每分钟43次，血氧饱和度为80%，心率134次/min，立即给予麻醉机循环紧闭吸氧，血氧饱和度达93%～97%，呼吸22～24次/min，化验各种离子浓度正常。入院第9天，停用麻醉机改用导管内高流量吸氧，呼吸平稳，每分钟22次，血压16/10kPa，心率97次/min，抗生素加用泰能，入院第17天试行堵管，观察48h后病情无反复，施行拔管。在整个住院期间，进行了数次全院大会诊，对用药反复进行改进，加之精心护理，皮肤暗红色充血斑逐渐消退，各种症状、体征得到改善。于2003年8月1日康复出院。
2 护理措施
2.1 心理护理 因患者及家属对此病的严重性知之甚少，加之患者一直处于清醒状态，有明显的恐惧心理，特护组人员耐心讲解该病的有关知识，树立其战胜疾病的信心，对家属安慰，并做好消毒隔离工作，以防家人被感染。
2.2 降温
2.2.1 物理降温 因高热对大脑的损害较大，我们除了给该患者用温水全身擦浴外，还采用局部降温法，头枕冰帽，以降低脑部耗氧量，保护脑组织，将高热对神经系统的损害降至最低。
2.2.2 药物降温 患者持续数日高热，使用口服降热药臣功再欣、肌肉注射柴胡、安痛定和静脉滴注5%葡萄糖250ml+氢化考的松200mg。
2.2.3 亚冬眠疗法 用非那根12.5mg，冬眠灵12.5mg，度冷丁25mg，分别肌肉注射，以降低全身脏器的代谢，起保护作用。
2.3 饮食护理 选择清淡、清凉、高热量、高维生素易消化的流食、半流食，保证足够的水分，遵医嘱静脉补液，并给予一定的营养、热量。在气管切开置胃管期间，鼻饲高营养流食，每2h1次，灌注牛奶、鸡汤及温开水等。
2.4 皮肤护理 保持皮肤清洁，勤换内衣、勤整理床单元，减少磨擦，定时按摩受压部位。
2.5 眼部护理 因患者并发结膜炎，结膜充血，眼睛干涩，应避免强光刺激，晚间病房用暗光。并用病毒唑、利巴韦林等滴眼液每日3次进行滴眼。
2.6 避免感染 安静卧床休息，病室通风换气保持空气新鲜，但要避免对流风以防着凉，根据病情变化遵医嘱应用新一代抗生素。并给予全身营养支持，输新鲜血浆、白蛋白等，增加机体抵抗力。
2.7 口腔护理 因该患者进食少，加之高热，口腔内大量细菌繁殖，易引起口腔溃疡等合并症，因此，我们用生理盐水或2%硼酸溶液每4h1次口腔护理，并严格遵守无菌操作原则。
2.8 气管切开护理
2.8.1 套管护理 随时清除套管外分泌物，套管外敷料每日更换1次，固定外套管的绷带不可过紧也不可过松。保持内套管通畅，是术后护理的关键。每4h清洗煮沸内套管1次，如果分泌物过多，半小时清洗1次。取出内套管的方法是:左手按住套管，右手旋转内套管取出，勿将气管套管全部拔出。
2.8.2 随时吸痰 每0.5～1h吸痰一次，选用适当的吸痰管，可降低气道损伤的发生率。吸痰管的直径应小于气管内套管内径的一半，这样在吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起肺不张，所以吸痰多选择有侧孔可控或透明硅胶吸痰管，内径约0.3～0.5cm，长度30cm以上。吸痰方法是:吸痰前先用生理盐水润滑导管前端，置入吸痰管至最深处，上提1cm，再开负压旋转边吸引边退出，明痰动作宜轻柔，避免在气管内反复上下提插。如果进管时施压可引起气道损伤。吸引器的负压不可超过0.01kPa，因为压力过高会导致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过15s，如果吸痰过于频繁或持续时间过长，氧饱和度会下降，甚至出现窒息和气道损伤。为了保持痰液易被吸出对该病人实施了气管内滴药，用生理盐水50ml+庆大霉素40万U+地塞米松25mg+α糜蛋白酶2万U。每2h1 次，每次3～5滴。吸痰时注意观察痰液的性质和量，注意观察患者有无发绀和呼吸困难等反应。如有心率、血压、血氧饱和度明显变化时立即停止吸痰。严格无菌操作，戴无菌手套，吸痰管每次更换，以防止污染和医源性肺部感染。
2.8.3 注意呼吸道的湿化 室内空气保持适宜的温度(22℃)和湿度(相对湿度50%～60%)以免分泌物干稠结痂。用1～2层无菌生理盐水湿纱布覆盖于气管套口，并行气管内滴药。
2.8.4 防止感染 切口每日换药1次，保持伤口清洁，并应用抗生素，控制感染。
2.9 出院指导 适当活动，注意休息，劳逸结合，加强营养摄入，增加机体抵抗力，定期来医院复查，气管切开处按时换药，口服抗生素。
3 小结
护理工作在整个医疗救治过程中起非常重要的作用，护理人员对任何病人任何病情下都不能失去信心，全力以赴抢救生命，不断总结、积累经验，提高专业技能。发挥团队精神，群策群力，用良好的医德、技能，全心全意为人民服务。
作者单位:719000陕西省榆林市第二医院
(收稿日期:2004-05-27) (编辑李 木), 百拇医药(刘丽华 宋明芳 马红云)
1 病例介绍
患者，男，21岁，因发热5天，伴皮肤出疹2天入院。查体:体温38℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压15/8kPa，体重65kg。患者神志清，精神差，发育正常，营养中等，全身皮肤可见密集米粒大小红色斑疹，以面部、前胸、背部为重，球结膜充血，口腔双侧颊粘膜上可见散在灰白色小点，咽腔充血，拍胸部X线正位片未见异常，入院后即给予降温、吸氧、补液、抗炎、抗病毒等支持、对症治疗。但病情日益加重，入院2～4天体温持续升高，甚至达42℃，出汗较多，并出现间断性咳嗽，无痰，偶咯血丝痰，急性热病容，呼吸急促、表浅，60次/min，双下肺呼吸音低，可闻及水泡音，X线胸片提示肺底大量散在片状阴影。心率110～140次/min。心电监护显示脉搏血氧饱和度明显低于正常。经院专家组会诊后，认为麻疹导致病毒血症，已发生多脏器损害，重新制定治疗方案为:(1)给予强有力抗炎抗病毒治疗，用先锋铋+舒巴坦钠。(2)应用短效激素氢化考的松及丙种球蛋白治疗。(3)维持水电解质平衡。(4)定期查血常规、心肌酶、拍X线胸片等。(5)必要时气管切开。经上述治疗后肺部症状改善不明显，患者出现呼吸窘迫综合征，于入院第5天，实行气管切开术，患者呼吸次数有所下降，脉搏血氧饱和度达96%～98%。入院第8天，患者出现呼吸表浅、节律快，每分钟43次，血氧饱和度为80%，心率134次/min，立即给予麻醉机循环紧闭吸氧，血氧饱和度达93%～97%，呼吸22～24次/min，化验各种离子浓度正常。入院第9天，停用麻醉机改用导管内高流量吸氧，呼吸平稳，每分钟22次，血压16/10kPa，心率97次/min，抗生素加用泰能，入院第17天试行堵管，观察48h后病情无反复，施行拔管。在整个住院期间，进行了数次全院大会诊，对用药反复进行改进，加之精心护理，皮肤暗红色充血斑逐渐消退，各种症状、体征得到改善。于2003年8月1日康复出院。
2 护理措施
2.1 心理护理 因患者及家属对此病的严重性知之甚少，加之患者一直处于清醒状态，有明显的恐惧心理，特护组人员耐心讲解该病的有关知识，树立其战胜疾病的信心，对家属安慰，并做好消毒隔离工作，以防家人被感染。
2.2 降温
2.2.1 物理降温 因高热对大脑的损害较大，我们除了给该患者用温水全身擦浴外，还采用局部降温法，头枕冰帽，以降低脑部耗氧量，保护脑组织，将高热对神经系统的损害降至最低。
2.2.2 药物降温 患者持续数日高热，使用口服降热药臣功再欣、肌肉注射柴胡、安痛定和静脉滴注5%葡萄糖250ml+氢化考的松200mg。
2.2.3 亚冬眠疗法 用非那根12.5mg，冬眠灵12.5mg，度冷丁25mg，分别肌肉注射，以降低全身脏器的代谢，起保护作用。
2.3 饮食护理 选择清淡、清凉、高热量、高维生素易消化的流食、半流食，保证足够的水分，遵医嘱静脉补液，并给予一定的营养、热量。在气管切开置胃管期间，鼻饲高营养流食，每2h1次，灌注牛奶、鸡汤及温开水等。
2.4 皮肤护理 保持皮肤清洁，勤换内衣、勤整理床单元，减少磨擦，定时按摩受压部位。
2.5 眼部护理 因患者并发结膜炎，结膜充血，眼睛干涩，应避免强光刺激，晚间病房用暗光。并用病毒唑、利巴韦林等滴眼液每日3次进行滴眼。
2.6 避免感染 安静卧床休息，病室通风换气保持空气新鲜，但要避免对流风以防着凉，根据病情变化遵医嘱应用新一代抗生素。并给予全身营养支持，输新鲜血浆、白蛋白等，增加机体抵抗力。
2.7 口腔护理 因该患者进食少，加之高热，口腔内大量细菌繁殖，易引起口腔溃疡等合并症，因此，我们用生理盐水或2%硼酸溶液每4h1次口腔护理，并严格遵守无菌操作原则。
2.8 气管切开护理
2.8.1 套管护理 随时清除套管外分泌物，套管外敷料每日更换1次，固定外套管的绷带不可过紧也不可过松。保持内套管通畅，是术后护理的关键。每4h清洗煮沸内套管1次，如果分泌物过多，半小时清洗1次。取出内套管的方法是:左手按住套管，右手旋转内套管取出，勿将气管套管全部拔出。
2.8.2 随时吸痰 每0.5～1h吸痰一次，选用适当的吸痰管，可降低气道损伤的发生率。吸痰管的直径应小于气管内套管内径的一半，这样在吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起肺不张，所以吸痰多选择有侧孔可控或透明硅胶吸痰管，内径约0.3～0.5cm，长度30cm以上。吸痰方法是:吸痰前先用生理盐水润滑导管前端，置入吸痰管至最深处，上提1cm，再开负压旋转边吸引边退出，明痰动作宜轻柔，避免在气管内反复上下提插。如果进管时施压可引起气道损伤。吸引器的负压不可超过0.01kPa，因为压力过高会导致严重的气道损伤、肺不张和低氧血症。每次吸痰最多连续3次，并且每次持续时间不超过15s，如果吸痰过于频繁或持续时间过长，氧饱和度会下降，甚至出现窒息和气道损伤。为了保持痰液易被吸出对该病人实施了气管内滴药，用生理盐水50ml+庆大霉素40万U+地塞米松25mg+α糜蛋白酶2万U。每2h1 次，每次3～5滴。吸痰时注意观察痰液的性质和量，注意观察患者有无发绀和呼吸困难等反应。如有心率、血压、血氧饱和度明显变化时立即停止吸痰。严格无菌操作，戴无菌手套，吸痰管每次更换，以防止污染和医源性肺部感染。
2.8.3 注意呼吸道的湿化 室内空气保持适宜的温度(22℃)和湿度(相对湿度50%～60%)以免分泌物干稠结痂。用1～2层无菌生理盐水湿纱布覆盖于气管套口，并行气管内滴药。
2.8.4 防止感染 切口每日换药1次，保持伤口清洁，并应用抗生素，控制感染。
2.9 出院指导 适当活动，注意休息，劳逸结合，加强营养摄入，增加机体抵抗力，定期来医院复查，气管切开处按时换药，口服抗生素。
3 小结
护理工作在整个医疗救治过程中起非常重要的作用，护理人员对任何病人任何病情下都不能失去信心，全力以赴抢救生命，不断总结、积累经验，提高专业技能。发挥团队精神，群策群力，用良好的医德、技能，全心全意为人民服务。
作者单位:719000陕西省榆林市第二医院
(收稿日期:2004-05-27) (编辑李 木), 百拇医药(刘丽华 宋明芳 马红云)
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