【摘要】 目的 探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范，体现动态、连续的护理行为和过程，使之具备法律效力。方法 2004年1～4月，我院干部病房护理组通过组织学习《江西省〈病历书写基本规范(试行)〉实施细则》，结合临床实际，制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践。结果 4个月来应用于260例内科住院患者，效果良好，护士对书写一般患者护理记录单思维清晰，提高了书写质量，同时也提高了护理质量。结论 一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况，具有法律效力。

    关键词 一般护理记录单 具体内容 探讨

    长期以来，住院患者一般护理记录仅仅是为了交班而记录，专门书写在病室交班报告本上，不纳病历

    其记录不完全，书写内容也欠规范。不能完全真实、及时反映护理行为和过程，不具备法律效力。2002年9月1日，我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下简称《条例》，规定护理记录单应纳入病历作为法律文书，患者有权复印。因此，制定一般护理记录单书写规范很有必要。目前，江西省卫生厅为了适应颁发的《条例》要求，根据我国卫生部的精神，下发了《江西省〈病历书写基本规范(试行)〉实施细则》，以下简称《细则》。但其中对一般患者护理记录单书写内容的要求只是一个总的纲领 ......