医疗文书是包括对患者问诊、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生发展和转归等全过程详细、系统的原始记录。医疗中形成的病案，它不仅是病情的实际记录，也为医疗教学和科研发挥重要作用，而且也是医疗纠纷及诉讼的重要依据。但当前在病案书写中还存在着一些值得注意的问题，现报告如下:

    1 存在的问题

    1.1 复制病历现象严重 为提高效率，医生的电子病历实际上是个修改模板的过程，但有的医生不能根据患者体征、病情认真地修改编写模板病历或上次入院病历即进行复制，甚至完全一模一样，以致造成病变部位左成为右、性别上男变成女的错误;甚至有的在个人史中出现男性已绝经、婴儿有吸烟史的记录;如有的转科记录的一般项目、病情与1个月前患者转出科的记录一模一样;甚至出现2个患者现病史描述完全一样 ......