微创细孔钻颅高血压脑出血血肿清除术58例
高血压脑出血是急性脑血管病中病死率最高的疾病。我院自1999年11月以来应用CT定位微创穿刺清除术治疗58例，疗效显著，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男35例，女23例，年龄38～82岁，平均年龄59岁，有高血压病史49例。
1.2 症状与体征 发病后意识丧失23例，偏瘫38例，抽搐9例，双侧瞳孔不等大11例，双侧瞳孔缩小9例。
1.3 出血部位和血肿量 外囊型36例，内外混合型22例，破入脑室18例。根据CT计算血肿量30～60ml46例，60ml以上12例。
1.4 发病至穿刺治疗时间 7h以内13例，8～24h41例，>24h4例。
2 方法与结果
2.1 手术方法 使用YL—Ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针，依据CT摄片或在CT扫描定位下以血肿中心为靶点，确定穿刺点。选择长度合适的穿刺针，在电钻驱动下，一次性穿透颅骨和硬脑膜，退下钻芯;然后换塑料针芯，缓慢将穿刺针推入血肿腔，退出塑料针芯;然后用盖帽封闭顶端。侧孔接引流管用5ml注射器以适当负压抽吸，先抽约20%～30%血肿，然后打开顶端盖帽，置入直径1mm连接硅胶管注射器的针形粉碎器。每次以适当力量推注3～5ml冲洗液等量置换，待排出液较清后，向血肿腔内注入尿激酶2万U+生理盐水2ml，4h后打开引流。每日冲洗1～2次，术后1～7天内随时复查CT了解血肿残余量及穿刺位置。
2.2 结果 血肿清除时间<4天3例，4～7天34例，8～12天11例，死亡10例。死亡10例中，8例为特重型出血和1h内出现双侧瞳孔散大及全身状况极差不能耐受手术者;2例出血量分别为78ml、89ml，术前未出现脑疝，但分别死于呼吸道感染和消化道出血并发症。消化道出血并发症21例，占本组36.3%。生存者住院约1个月ADL分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级18例，Ⅳ级15例，Ⅴ级3例。
3 讨论
高血压性脑出血占急性脑卒中10%左右，起病急骤，病死率为15%～22.3% [1] ，后遗症重。重症脑出血病死率更高。本组微创穿刺方法效果满意，病死率约为17.2%。
3.1 手术指征 对幕上血肿量在30～60ml，有进行性意识障碍加重，小脑半球出血，量大于10ml，有意识障碍，脑干体征，四脑室明显受压变形、移位，脑室明显扩张者，应积极手术治疗，年龄不限。对特重型出血1h内出现双侧瞳孔散大或因手术禁忌证不能耐受开颅手术者可给予穿刺治疗，但死亡率高。
3.2 手术时机 因脑出血7～8h后血肿周围脑组织开始发生水肿，使脑组织损伤进一步加重，血肿在液化吸收时对周围脑组织的毒性损伤也造成水肿加重。基于上述原因，目前多数学者倾向于超早期手术，以尽早排除血肿，降低颅内压，抢救受损脑组织。尤其对重症脑出血、即将发生脑疝的患者，尽早手术更为重要。
3.3 注意事项 (1)首次置入针形粉碎器冲洗完毕后退出，粉碎器盖帽封闭顶端不再打开;选择短的引流管接侧孔，引流管与引流袋接口处要以无菌敷料包扎保持无菌;尿激酶生理盐水注入前应尽力抽出容易抽吸血肿，注入尿激酶2ml后再注入2～3ml生理盐水，以将短管内的尿激酶注入血肿腔内(总量5ml);每次抽吸、注入操作间隙要夹闭管腔。(2)合理应用甘露醇，术前尽量不用或少用甘露醇，一方面防止大量脱水后导致颅压过低，发生穿刺部位正确但吸抽不出血现象;另一方面因为在血肿周围组织脱水后，可使血肿—脑组织间压力梯度增大，从而促进血肿扩大，导致病情恶化。术后根据血肿大小及抽出血肿量的多少决定甘露醇的用量。(3)防治应激性血糖升高，输注胰岛素把血糖控制在6.72～9.0mmol/L之间，定期复查血糖，防止发生低血糖。(4)防治消化道出血，本组发生率为36.3%，治疗上肌注立止血，输注甲氰咪胍或静推洛赛克。(5)保持呼吸道通畅，防止肺部感染。
3.4 再出血的预防 现在人们已不再认为所有高血压脑出血都是一个短时间内便可停止的简单过程。部分病人在发病后数小时乃至数十小时内因存在活动性出血或渗血而使临床状况持续加重。为此我们认为在首次抽吸血肿时，量不可过大，手术时间越早量越少，防止短时间内颅内压波动过大，导致再出血;在确保脑血液灌注的情况下尽可能控制血压，避免因血压过高而导致再出血;对烦躁的病人应给以镇静剂控制。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686-689.
(收稿日期:2004-05-24)
(编辑李 木)
作者单位:257300山东省广饶县人民医院, 百拇医药(单风庄)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组58例，男35例，女23例，年龄38～82岁，平均年龄59岁，有高血压病史49例。
1.2 症状与体征 发病后意识丧失23例，偏瘫38例，抽搐9例，双侧瞳孔不等大11例，双侧瞳孔缩小9例。
1.3 出血部位和血肿量 外囊型36例，内外混合型22例，破入脑室18例。根据CT计算血肿量30～60ml46例，60ml以上12例。
1.4 发病至穿刺治疗时间 7h以内13例，8～24h41例，>24h4例。
2 方法与结果
2.1 手术方法 使用YL—Ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针，依据CT摄片或在CT扫描定位下以血肿中心为靶点，确定穿刺点。选择长度合适的穿刺针，在电钻驱动下，一次性穿透颅骨和硬脑膜，退下钻芯;然后换塑料针芯，缓慢将穿刺针推入血肿腔，退出塑料针芯;然后用盖帽封闭顶端。侧孔接引流管用5ml注射器以适当负压抽吸，先抽约20%～30%血肿，然后打开顶端盖帽，置入直径1mm连接硅胶管注射器的针形粉碎器。每次以适当力量推注3～5ml冲洗液等量置换，待排出液较清后，向血肿腔内注入尿激酶2万U+生理盐水2ml，4h后打开引流。每日冲洗1～2次，术后1～7天内随时复查CT了解血肿残余量及穿刺位置。
2.2 结果 血肿清除时间<4天3例，4～7天34例，8～12天11例，死亡10例。死亡10例中，8例为特重型出血和1h内出现双侧瞳孔散大及全身状况极差不能耐受手术者;2例出血量分别为78ml、89ml，术前未出现脑疝，但分别死于呼吸道感染和消化道出血并发症。消化道出血并发症21例，占本组36.3%。生存者住院约1个月ADL分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级18例，Ⅳ级15例，Ⅴ级3例。
3 讨论
高血压性脑出血占急性脑卒中10%左右，起病急骤，病死率为15%～22.3% [1] ，后遗症重。重症脑出血病死率更高。本组微创穿刺方法效果满意，病死率约为17.2%。
3.1 手术指征 对幕上血肿量在30～60ml，有进行性意识障碍加重，小脑半球出血，量大于10ml，有意识障碍，脑干体征，四脑室明显受压变形、移位，脑室明显扩张者，应积极手术治疗，年龄不限。对特重型出血1h内出现双侧瞳孔散大或因手术禁忌证不能耐受开颅手术者可给予穿刺治疗，但死亡率高。
3.2 手术时机 因脑出血7～8h后血肿周围脑组织开始发生水肿，使脑组织损伤进一步加重，血肿在液化吸收时对周围脑组织的毒性损伤也造成水肿加重。基于上述原因，目前多数学者倾向于超早期手术，以尽早排除血肿，降低颅内压，抢救受损脑组织。尤其对重症脑出血、即将发生脑疝的患者，尽早手术更为重要。
3.3 注意事项 (1)首次置入针形粉碎器冲洗完毕后退出，粉碎器盖帽封闭顶端不再打开;选择短的引流管接侧孔，引流管与引流袋接口处要以无菌敷料包扎保持无菌;尿激酶生理盐水注入前应尽力抽出容易抽吸血肿，注入尿激酶2ml后再注入2～3ml生理盐水，以将短管内的尿激酶注入血肿腔内(总量5ml);每次抽吸、注入操作间隙要夹闭管腔。(2)合理应用甘露醇，术前尽量不用或少用甘露醇，一方面防止大量脱水后导致颅压过低，发生穿刺部位正确但吸抽不出血现象;另一方面因为在血肿周围组织脱水后，可使血肿—脑组织间压力梯度增大，从而促进血肿扩大，导致病情恶化。术后根据血肿大小及抽出血肿量的多少决定甘露醇的用量。(3)防治应激性血糖升高，输注胰岛素把血糖控制在6.72～9.0mmol/L之间，定期复查血糖，防止发生低血糖。(4)防治消化道出血，本组发生率为36.3%，治疗上肌注立止血，输注甲氰咪胍或静推洛赛克。(5)保持呼吸道通畅，防止肺部感染。
3.4 再出血的预防 现在人们已不再认为所有高血压脑出血都是一个短时间内便可停止的简单过程。部分病人在发病后数小时乃至数十小时内因存在活动性出血或渗血而使临床状况持续加重。为此我们认为在首次抽吸血肿时，量不可过大，手术时间越早量越少，防止短时间内颅内压波动过大，导致再出血;在确保脑血液灌注的情况下尽可能控制血压，避免因血压过高而导致再出血;对烦躁的病人应给以镇静剂控制。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，686-689.
(收稿日期:2004-05-24)
(编辑李 木)
作者单位:257300山东省广饶县人民医院, 百拇医药(单风庄)