药物流产观察标准及主动清宫降低并发症的探讨
【摘要】 目的 改良药物流产观察标准，改变药物流产不全或失败的处理原则，减少并发症。方法 米非司酮配伍米索前列醇药物流产480例(研究组)观察标准为5种:(1)羊膜囊、绒毛及蜕膜管形排出;(2)羊膜囊、大部分绒毛及蜕膜排出;(3)羊膜囊、小部分绒毛及蜕膜排出;(4)单纯羊膜囊排出，无绒毛及蜕膜排出;(5)羊膜囊、绒毛及蜕膜均未排出。处理原则:服用米索前列醇后6h内，出现上述标准，(1)和(2)为完全流产无需处理。出现上述标准(3)为可怀疑不全流产，可行主动清宫术或加服米索前列醇。出现上述标准(4)为不全流产。标准(5)为流产失败。立即主动行清宫术。传统药物流产102例对照。结果 研究组清宫术172例(35.9%)，高于对照组(10.3%)。但研究组阴道出血量、持续时间(8.4±1.5)天流产后出血率(0.2%);盆腔炎发生率(1.1%)明显低于对照组。结论 药物流产不全或失败者，6h内行主动清宫术，能够解除药物流产后阴道流血过多、过长的原因，减少药物流产并发症;对孕妇造成的痛苦和对子宫内膜的破坏及并发症小于负压吸引流产术，是值得临床推广应用的方法。
关键词 药物流产 清宫术 并发症
人工流产作为避孕失败后的补助措施，已广泛的应用于临床。无论是药物流产或是负压吸引流产，都存在一定的并发症。米非司酮配伍米索前列醇终止49天内早孕的方法，具有服药方便、痛苦小等优点，但存在失血量过多和出血时间过长等缺点。我们对药物流产的观察标准及处理原则进行探讨，对于药物流产不全或流产失败的患者>6h主动清宫术，取得良好的效果，降低了药物流产的并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年2月～2003年2月，要求在我院门诊采取药物流产终止妊娠的妇女480例为研究组，停经时间≤49天，无应用米非司酮及前列腺素禁忌证，常规B超检查和白带检验，排除宫外孕和阴道炎为适应证。孕妇年龄平均为(25.2±2.1)岁，初产妇401例，经产妇79例，孕龄平均(43.4±1.4)天。为明确临床价值，随机选择既往传统药物流产102例作为对照组，适应证同上。年龄平均为(24.7±31)岁，初产妇82例，经产妇20例，孕龄平均(43.0±44)天。
1.2 方法
1.2.1 研究组方法 服药方法 [1] :米非司酮25mg，每日2次，空腹服用，早晚9时，共服3天，第四天早晨7时前空腹服用米索前列醇600μg后到妇产科门诊观察。观察标准:观察标准分为以下5种:(1)羊膜囊、绒毛及蜕膜管形排出;(2)羊膜囊、大部分绒毛及蜕膜排出;(3)羊膜囊、小部分绒毛及蜕膜排出;(4)单纯羊膜囊排出，无绒毛及蜕膜排出;(5)羊膜囊、绒毛及蜕膜均未排出。处理方法:服用米索前列醇后6h内，出现上述标准，(1)和(2)为完全流产，无需处理。出现上述标准(3)为可疑不全流产，仍有可能出现出血量多或出血时间过长，向患者说明情况，可行清宫术或加服米索前列醇200μg，每4h1次，共3次，以促进残留物排出。出现上述标准(4)为不全流产。标准(5)为流产失败。立即主动行清宫术。
1.2.2 对照组方法 [2，3] 服药方法同上但观察标准不同，(1)胎囊排出后再观察1h，胎囊未排出者观察6h后方可离院。并嘱1周后随访;(2)1周后随访:重点了解离院后阴道出血和胎囊排出情况。胎囊仍未排出者B超检查，如胚胎存活则行负压吸引流产术;如胚胎停止发育出血不多或胎囊已排出者预防用药2周后复查;(3)2周后随访:如胎囊排出后出血不止，行B超检查或测定HCG，诊断不全流产，如出血量同月经量者行清宫术;如出血不多，根据临床情况可继续观察或酌情处理。研究组与对照组药流后均常规服用抗生素。
1.2.3 统计学方法 χ 2 检验、U检验。
2 结果
2.1 孕囊排出情况 服用米索前列醇6h内，研究组孕囊排出情况:(1)羊膜囊、绒毛及蜕膜管形排出77例(15.9%);(2)羊膜囊、大部分绒毛及蜕膜排出160例(33.5%);(3)羊膜囊、小部分绒毛及蜕膜排出87例(18.4%);(4)单纯羊膜囊排出，无绒毛及蜕膜排出48例(10.1%);(5)羊膜囊绒毛及蜕膜均未排出108例(22.5%)。妊娠子宫过渡后屈者发生单纯孕囊排出及孕囊未排出情况多见。对照组服用米索前列醇后6h内胎囊排出80例，占(79.4%)。研究组与对照组胎囊排出无明显差异。见表1。
2.2 清宫率 研究组主动清宫术17例，清宫率为36.1%，其中流产失败108例，全部行主动清宫术，单纯孕囊排出48例中45例(94.7%)行主动清宫术，羊膜囊、小部分绒毛及蜕膜排出87例中20例(22.5%)行主动清宫术。对照组行清宫术11例(10.5%)，其中在观察期间因出血较多行清宫术6例(5.9%)，术后1周内流产不全，流产失败或流血过多而被动行清宫术5例(4.6%)。研究组清宫率明显高于对照组，但是对照组低清宫率是以并发症为代价的。见表1。
2.3 并发症 研究组阴道出血量明显少于对照组，持续性出血时间明显缩短为(8.4±2.5)天，出血较多1例(0.2%)，而对照组出血量持续时间为(14.5±6.2)天，并出现流产后出血6例(5.4%)，部分患者需要输液、输血治疗。研究组盆腔炎的发生率1.1%，而对照组为4.1%。两组并发症比较，差异有显著性。见表1。
3 讨论
1980年法国率先合成米非司酮，并应用于临床，开创了药物流产的新纪元。药物流产与人工负压吸宫流产相比，具有简便、损伤小、痛苦小，不需要手术及精神负担小等优点。深受年轻妇女的欢迎。有报道 [4]药物流产后再次分娩时因胎盘引起并发症低于负压吸宫流产者。但是药物流产的最大副作用是出血量多、时间长，以及由此引起的子宫内膜炎或盆腔炎增加。引起医务工作者的重视，并进行了大量的研究提出药物流产后应用宫缩剂、中药、雌孕激素、止血药、抗生素等方法减少出血量，但至今效果尚不肯定。许梅英 [5] 认为:药物流产长时间出血的原因是绒毛滋养细胞的残留。Shoupe认为米非司酮有微弱的孕激素活性，大剂量应用后，由于多余的药物较长时间作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥离干净，导致流产后出血时间延长。我们在研究中发现，子宫过度后屈者可能是药物流产不全或失败的重要原因之一。鉴于此，我们对药物流产后6h内流产不全或失败者，行主动清宫术，解除了造成出血量增多，出血时间过长的病因，明显降低了药物流产的并发症。
表1 药物流产观察标准及并发症比较(略)
人工流产的目的是流产成功并且痛苦少，并发症少。传统的米非司酮配伍米索前列醇流产的方法，人们已形成了观察常规，大量文献报道的主题都是如何证实药物流产的成功率，把预防并发症的发生放在次要位置。为了提高成功率拒实施清宫术，结果导致了以增加出血量，延长出血时间为代价的低失败率。万不得已的情况下才选择清宫术，达到降低清宫率的目的。据此药物流产的目的变成了对抗负压吸宫流产术或清宫术。本文资料虽增加了清宫率，但降低了药物流产的并发症。药物流产不全或失败的主动清宫术，不同于负压吸宫流产术对孕妇造成的痛苦和对子宫内膜的破坏程度也不同。理由是:(1)药物流产后清宫术不需要扩张宫颈口，孕妇痛苦小，人工流产综合征发生率低;(2)子宫已收缩，宫腔变小，子宫内膜基底层紧密，清宫过程容易，并能保护基底层内膜减少损伤;(3)药物流产失败后6h清宫术不增加宫腔感染率;(4)药物流产后6h内结束流产过程。不增加患者及医务人员的顾虑。因此，我们认为对药物流产不全或流产失败者6h内主动清宫术，有利于减轻妇女的痛苦，有利于降低流产的并发症。是值得推广的方法。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，434.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，2590-2591.
3 田贤江，何晓音，周虎珍.248例二次药物流产效果观察.中国计划生育杂志，2003，76(2):248-249.
4 王悦，赵玉芳，李荣丽.初孕妇药物流产与负压吸宫流产对再次妊娠的对比观察.中国计划生育学杂志，2001，71(3):182.
5 许梅英，金毓翠，岑幻仙，等.药物流产后，子宫刮出物组织学观察.中华妇产科杂志，1994，29:739.
(收稿日期:2004-03-19)
(编辑秋 实)
作者单位:256603山东滨州医学院附属医院妇产科, http://www.100md.com(姜秀清 吕耀凤 张英姿 管东东 刘海防)
关键词 药物流产 清宫术 并发症
人工流产作为避孕失败后的补助措施，已广泛的应用于临床。无论是药物流产或是负压吸引流产，都存在一定的并发症。米非司酮配伍米索前列醇终止49天内早孕的方法，具有服药方便、痛苦小等优点，但存在失血量过多和出血时间过长等缺点。我们对药物流产的观察标准及处理原则进行探讨，对于药物流产不全或流产失败的患者>6h主动清宫术，取得良好的效果，降低了药物流产的并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年2月～2003年2月，要求在我院门诊采取药物流产终止妊娠的妇女480例为研究组，停经时间≤49天，无应用米非司酮及前列腺素禁忌证，常规B超检查和白带检验，排除宫外孕和阴道炎为适应证。孕妇年龄平均为(25.2±2.1)岁，初产妇401例，经产妇79例，孕龄平均(43.4±1.4)天。为明确临床价值，随机选择既往传统药物流产102例作为对照组，适应证同上。年龄平均为(24.7±31)岁，初产妇82例，经产妇20例，孕龄平均(43.0±44)天。
1.2 方法
1.2.1 研究组方法 服药方法 [1] :米非司酮25mg，每日2次，空腹服用，早晚9时，共服3天，第四天早晨7时前空腹服用米索前列醇600μg后到妇产科门诊观察。观察标准:观察标准分为以下5种:(1)羊膜囊、绒毛及蜕膜管形排出;(2)羊膜囊、大部分绒毛及蜕膜排出;(3)羊膜囊、小部分绒毛及蜕膜排出;(4)单纯羊膜囊排出，无绒毛及蜕膜排出;(5)羊膜囊、绒毛及蜕膜均未排出。处理方法:服用米索前列醇后6h内，出现上述标准，(1)和(2)为完全流产，无需处理。出现上述标准(3)为可疑不全流产，仍有可能出现出血量多或出血时间过长，向患者说明情况，可行清宫术或加服米索前列醇200μg，每4h1次，共3次，以促进残留物排出。出现上述标准(4)为不全流产。标准(5)为流产失败。立即主动行清宫术。
1.2.2 对照组方法 [2，3] 服药方法同上但观察标准不同，(1)胎囊排出后再观察1h，胎囊未排出者观察6h后方可离院。并嘱1周后随访;(2)1周后随访:重点了解离院后阴道出血和胎囊排出情况。胎囊仍未排出者B超检查，如胚胎存活则行负压吸引流产术;如胚胎停止发育出血不多或胎囊已排出者预防用药2周后复查;(3)2周后随访:如胎囊排出后出血不止，行B超检查或测定HCG，诊断不全流产，如出血量同月经量者行清宫术;如出血不多，根据临床情况可继续观察或酌情处理。研究组与对照组药流后均常规服用抗生素。
1.2.3 统计学方法 χ 2 检验、U检验。
2 结果
2.1 孕囊排出情况 服用米索前列醇6h内，研究组孕囊排出情况:(1)羊膜囊、绒毛及蜕膜管形排出77例(15.9%);(2)羊膜囊、大部分绒毛及蜕膜排出160例(33.5%);(3)羊膜囊、小部分绒毛及蜕膜排出87例(18.4%);(4)单纯羊膜囊排出，无绒毛及蜕膜排出48例(10.1%);(5)羊膜囊绒毛及蜕膜均未排出108例(22.5%)。妊娠子宫过渡后屈者发生单纯孕囊排出及孕囊未排出情况多见。对照组服用米索前列醇后6h内胎囊排出80例，占(79.4%)。研究组与对照组胎囊排出无明显差异。见表1。
2.2 清宫率 研究组主动清宫术17例，清宫率为36.1%，其中流产失败108例，全部行主动清宫术，单纯孕囊排出48例中45例(94.7%)行主动清宫术，羊膜囊、小部分绒毛及蜕膜排出87例中20例(22.5%)行主动清宫术。对照组行清宫术11例(10.5%)，其中在观察期间因出血较多行清宫术6例(5.9%)，术后1周内流产不全，流产失败或流血过多而被动行清宫术5例(4.6%)。研究组清宫率明显高于对照组，但是对照组低清宫率是以并发症为代价的。见表1。
2.3 并发症 研究组阴道出血量明显少于对照组，持续性出血时间明显缩短为(8.4±2.5)天，出血较多1例(0.2%)，而对照组出血量持续时间为(14.5±6.2)天，并出现流产后出血6例(5.4%)，部分患者需要输液、输血治疗。研究组盆腔炎的发生率1.1%，而对照组为4.1%。两组并发症比较，差异有显著性。见表1。
3 讨论
1980年法国率先合成米非司酮，并应用于临床，开创了药物流产的新纪元。药物流产与人工负压吸宫流产相比，具有简便、损伤小、痛苦小，不需要手术及精神负担小等优点。深受年轻妇女的欢迎。有报道 [4]药物流产后再次分娩时因胎盘引起并发症低于负压吸宫流产者。但是药物流产的最大副作用是出血量多、时间长，以及由此引起的子宫内膜炎或盆腔炎增加。引起医务工作者的重视，并进行了大量的研究提出药物流产后应用宫缩剂、中药、雌孕激素、止血药、抗生素等方法减少出血量，但至今效果尚不肯定。许梅英 [5] 认为:药物流产长时间出血的原因是绒毛滋养细胞的残留。Shoupe认为米非司酮有微弱的孕激素活性，大剂量应用后，由于多余的药物较长时间作用于蜕膜，使蜕膜不能在短时间内剥离干净，导致流产后出血时间延长。我们在研究中发现，子宫过度后屈者可能是药物流产不全或失败的重要原因之一。鉴于此，我们对药物流产后6h内流产不全或失败者，行主动清宫术，解除了造成出血量增多，出血时间过长的病因，明显降低了药物流产的并发症。
表1 药物流产观察标准及并发症比较(略)
人工流产的目的是流产成功并且痛苦少，并发症少。传统的米非司酮配伍米索前列醇流产的方法，人们已形成了观察常规，大量文献报道的主题都是如何证实药物流产的成功率，把预防并发症的发生放在次要位置。为了提高成功率拒实施清宫术，结果导致了以增加出血量，延长出血时间为代价的低失败率。万不得已的情况下才选择清宫术，达到降低清宫率的目的。据此药物流产的目的变成了对抗负压吸宫流产术或清宫术。本文资料虽增加了清宫率，但降低了药物流产的并发症。药物流产不全或失败的主动清宫术，不同于负压吸宫流产术对孕妇造成的痛苦和对子宫内膜的破坏程度也不同。理由是:(1)药物流产后清宫术不需要扩张宫颈口，孕妇痛苦小，人工流产综合征发生率低;(2)子宫已收缩，宫腔变小，子宫内膜基底层紧密，清宫过程容易，并能保护基底层内膜减少损伤;(3)药物流产失败后6h清宫术不增加宫腔感染率;(4)药物流产后6h内结束流产过程。不增加患者及医务人员的顾虑。因此，我们认为对药物流产不全或流产失败者6h内主动清宫术，有利于减轻妇女的痛苦，有利于降低流产的并发症。是值得推广的方法。
参考文献
1 乐杰.妇产科学.第五版.北京:人民卫生出版社，2000，434.
2 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，2590-2591.
3 田贤江，何晓音，周虎珍.248例二次药物流产效果观察.中国计划生育杂志，2003，76(2):248-249.
4 王悦，赵玉芳，李荣丽.初孕妇药物流产与负压吸宫流产对再次妊娠的对比观察.中国计划生育学杂志，2001，71(3):182.
5 许梅英，金毓翠，岑幻仙，等.药物流产后，子宫刮出物组织学观察.中华妇产科杂志，1994，29:739.
(收稿日期:2004-03-19)
(编辑秋 实)
作者单位:256603山东滨州医学院附属医院妇产科, http://www.100md.com(姜秀清 吕耀凤 张英姿 管东东 刘海防)