经鼻内镜鼻咽纤维血管瘤切除术
【摘要】 目的 为避免常规手术的并发症，探讨经鼻内镜引导下鼻咽纤维血管瘤切除术的可行性。方法 回顾性分析从2002年6月～2004年6月收治的6例经鼻内镜手术治疗的鼻咽纤维血管瘤患者的临床资料，术前均行CT或MRI检查，了解瘤体大小及部位，行数字减影血管造影了解瘤体血供，术前采用供血动脉栓塞，术中采用控制性低血压技术。结果 全部患者术中平均出血700ml，均完整切除瘤体，术后恢复快，无并发症，随访2～24个月均无瘤体复发。结论 经鼻内镜引导并配合应用临床其它相关技术，对局限在鼻腔、鼻咽腔、筛窦或蝶窦和部分侵及翼腭窝的鼻咽纤维血管瘤的患者是可行的，具有创伤小、痛苦少、恢复快，且避免常规手术所致并发症的优点。
关键词 鼻咽纤维血管瘤 内镜技术 手术
Endoscopic nasal surgery in treatment of nasopharyngeal angiofibroma
Liu Shuiming，Wang Xiaohui，Zhang Wei，et al.
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou646000.
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of endoscopic nasal surgery for nasopharyngeal angiofibroma to avoid complications of routine surgeries.Methods Retrospective analysis was performed for six patients’clinical records from June2002to June2004.Endoscopic nasal surgery and other techniques such as CT，MRI，digital substract angiography，Controlled-hypotention anesthesia and preoperative feeding artery embolism had been used.Results No complication had occurred.Average intraoperative blood loss was700ml，all of them recovered well.The tumor was reˉsected completely and had no tumor relapse after following up from2to24months.Conclusion The lesions limited to nasal and nasopharyngeal cavities and with sphenoid and ethmoid invasions can be removed by endoscopic nasal surgery.Endoscopic nasal surgery for nasopharyngeal angifibroma is one of the effective treatment methods.The patients has less pain and less damnification and recover quickly.
Key words nsaopharyngeal angiofbroma endoscopy operation
鼻咽纤维血管瘤好发于青年男性，是一种少见的良性肿瘤，发病率约占头颈部肿瘤的0.05% [1] 。该病组织学虽属良性，但可以侵及颅底、眼眶等邻近部位，且易大出血危及生命。鼻咽纤维血管瘤确诊后，应尽快完整切除瘤体，常用的手术进路主要有经鼻或口腔进路，包括面中部掀揭及经硬腭进路，对于巨大的肿瘤，侵及翼腭窝、颞下窝范围广泛的可采用Le FortⅠ型截骨进路 [2] 。近年来，随着手术技巧和临床其它相关技术的提高，特别是鼻内镜技术(enˉdoscopic nasal surgery，ENS)日趋成熟，国内外已有ENS手术治疗鼻咽纤维血管瘤的报道和探讨，但例数很少。现将我们从2002年6月～2004年6月采用ENS手术治疗的6例鼻咽纤维血管瘤患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例均为男性，年龄14～20岁，平均17.2岁，病程1个月～2年，均为2002年6月～2004年6月在本科接受ENS手术治疗的鼻咽纤维血管瘤患者，其中1例曾于2001年5月经硬腭进路行鼻咽纤维血管切除术，术后CT示切除欠完整，且发生腭部穿孔，于2002年7月反复鼻出血而入院，所有病例临床表现均有反复鼻出血等鼻阻塞症状，查体发现鼻咽腔有红色肿物阻塞，表面有血管纹。术后病理切片均证实为鼻咽纤维血管瘤，CT增强或MRI发现2例瘤体局限在鼻腔和鼻咽腔(左右各1例)，4例患者瘤体部分侵入翼腭窝及蝶窦、筛窦(左3例，右1例)。血管数字减影术(digital substruct angiography，DSA)检查发现左颈内动脉及左面动脉上部分支参与供血2例，左颌内动脉、面动脉供血1例，左咽升动脉供血1例，右颌内及面动脉供血2例。
1.2 治疗方法 术前在DSA监测下行相应的供血动脉栓塞术，2天后行气管插管全身麻醉，术中采用控制性低血压技术，经鼻内镜引导，行后组筛窦开放，切除部分中鼻甲后端，暴露瘤体，切割吸引器沿肿瘤边缘分离，并用剥离器充分游离瘤体，观察到根蒂后，用筛窦钳钳夹摘除肿瘤，术腔用碘仿纱条填塞。
2 结果
本组患者手术顺利，术中平均出血约700ml，其中1例多达1200ml，平均输血量600ml，术中瘤体暴露好，切除完整，术后1周取除填塞物，无出血等并发症发生。10天后康复出院，全部病例术后随访1～24个月，无肿瘤复发。
3 讨论
鼻咽纤维血管瘤又称为男性青春期血管纤维瘤，其发病机制及组织来源尚不清楚，目前以手术治疗为主，放射、激素、硬化剂等仅作为其辅助治疗手段，常规的手术进路包括经鼻侧、鼻腔、颈侧、口腔以及Le FortⅠ型截骨进路，常规手术进路可能出现腭部穿孔、腭裂、面部瘢痕、鼻腔萎缩，严重的并发症主要为术中、术后出血及术后瘤体残留，有文献报道185例鼻咽纤维血管瘤23例发生不同程度并发症，占12.4%，35例术后复发，占18.9% [3] ，本组患者中1例为1年前沿口腔硬腭进路术后复发，且有腭部穿孔。随着ENS的日趋成熟，以及临床相关技术的发展，如DSA检查及动脉栓塞，控制性低血压麻醉技术，近年来应用ENS治疗鼻咽纤维血管瘤在国内外尚处于初始阶段 [4] ，据本组手术体会，术前应该行CT、MRI等检查，确定肿瘤大小以及侵及的范围，应用DSA检查了解瘤体的供血动脉。术前2～3天进行DSA动脉栓塞，术中进行控制性低血压麻醉技术，另外术前必须熟悉局部解剖基础知识，而且ENS手术技巧必须熟练，这些条件均是减少术中出血，保证手术顺利进行的关键。
当然不是所有鼻咽纤维血管瘤均适合应用ENS手术治疗，对于瘤体大，侵及部位广泛的病例，采用ENS可能暴露瘤体不够充分，因此在切除瘤体时有一定的困难，盲目嵌取容易伤及周围的组织。对于这些病例可考虑其它手术方式。在采用ENS手术治疗鼻咽纤维血管瘤时应该选择适当的病例 [5] 。据本组体会，对于病变范围局限于鼻腔、筛窦、蝶窦、部分侵及上颌窝或翼腭窝，未广泛浸蚀侧颅底及颅内者，采用ENS手术方案是可行的。
采用ENS手术治疗鼻咽纤维血管瘤，只要选择病例合理，结合临床相关技术，在治疗上有手术视野暴露好，创伤小，术后功能保护好，恢复快等明显的优势。
参考文献
1 王正文.临床耳鼻咽喉科学.上海:上海医科大学出版社，1996，129-131.
2 邱建华，黄维国.Le fortⅠ型截骨进路切除侵入翼腭窝颞下窝巨大鼻咽纤维血管瘤.耳鼻咽喉-头颈外科，2002，9(6):328-331.
3 卜国弦，杨占泉.手术创新与意外处理.长春:吉林科学技术出版社，1996，581.
4 Kamel RH.Transnasal endoscopic in juvenile nasopharyngeal angiofibroˉma.J Laryngol Otol，1996，110:962-968.
5 Radkowski D，McGill T，Healy GB，et al.Angiofibroma，changes in staging and treatment.Arch otolaryngol Head and surg，1996，122:122-129.
(编辑海 霞)
作者单位:646000四川泸州医学院附属医院耳鼻咽喉—头颈外科, http://www.100md.com(刘水明 王晓辉 张薇 黎万荣 黄定强)
关键词 鼻咽纤维血管瘤 内镜技术 手术
Endoscopic nasal surgery in treatment of nasopharyngeal angiofibroma
Liu Shuiming，Wang Xiaohui，Zhang Wei，et al.
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou646000.
【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of endoscopic nasal surgery for nasopharyngeal angiofibroma to avoid complications of routine surgeries.Methods Retrospective analysis was performed for six patients’clinical records from June2002to June2004.Endoscopic nasal surgery and other techniques such as CT，MRI，digital substract angiography，Controlled-hypotention anesthesia and preoperative feeding artery embolism had been used.Results No complication had occurred.Average intraoperative blood loss was700ml，all of them recovered well.The tumor was reˉsected completely and had no tumor relapse after following up from2to24months.Conclusion The lesions limited to nasal and nasopharyngeal cavities and with sphenoid and ethmoid invasions can be removed by endoscopic nasal surgery.Endoscopic nasal surgery for nasopharyngeal angifibroma is one of the effective treatment methods.The patients has less pain and less damnification and recover quickly.
Key words nsaopharyngeal angiofbroma endoscopy operation
鼻咽纤维血管瘤好发于青年男性，是一种少见的良性肿瘤，发病率约占头颈部肿瘤的0.05% [1] 。该病组织学虽属良性，但可以侵及颅底、眼眶等邻近部位，且易大出血危及生命。鼻咽纤维血管瘤确诊后，应尽快完整切除瘤体，常用的手术进路主要有经鼻或口腔进路，包括面中部掀揭及经硬腭进路，对于巨大的肿瘤，侵及翼腭窝、颞下窝范围广泛的可采用Le FortⅠ型截骨进路 [2] 。近年来，随着手术技巧和临床其它相关技术的提高，特别是鼻内镜技术(enˉdoscopic nasal surgery，ENS)日趋成熟，国内外已有ENS手术治疗鼻咽纤维血管瘤的报道和探讨，但例数很少。现将我们从2002年6月～2004年6月采用ENS手术治疗的6例鼻咽纤维血管瘤患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组6例均为男性，年龄14～20岁，平均17.2岁，病程1个月～2年，均为2002年6月～2004年6月在本科接受ENS手术治疗的鼻咽纤维血管瘤患者，其中1例曾于2001年5月经硬腭进路行鼻咽纤维血管切除术，术后CT示切除欠完整，且发生腭部穿孔，于2002年7月反复鼻出血而入院，所有病例临床表现均有反复鼻出血等鼻阻塞症状，查体发现鼻咽腔有红色肿物阻塞，表面有血管纹。术后病理切片均证实为鼻咽纤维血管瘤，CT增强或MRI发现2例瘤体局限在鼻腔和鼻咽腔(左右各1例)，4例患者瘤体部分侵入翼腭窝及蝶窦、筛窦(左3例，右1例)。血管数字减影术(digital substruct angiography，DSA)检查发现左颈内动脉及左面动脉上部分支参与供血2例，左颌内动脉、面动脉供血1例，左咽升动脉供血1例，右颌内及面动脉供血2例。
1.2 治疗方法 术前在DSA监测下行相应的供血动脉栓塞术，2天后行气管插管全身麻醉，术中采用控制性低血压技术，经鼻内镜引导，行后组筛窦开放，切除部分中鼻甲后端，暴露瘤体，切割吸引器沿肿瘤边缘分离，并用剥离器充分游离瘤体，观察到根蒂后，用筛窦钳钳夹摘除肿瘤，术腔用碘仿纱条填塞。
2 结果
本组患者手术顺利，术中平均出血约700ml，其中1例多达1200ml，平均输血量600ml，术中瘤体暴露好，切除完整，术后1周取除填塞物，无出血等并发症发生。10天后康复出院，全部病例术后随访1～24个月，无肿瘤复发。
3 讨论
鼻咽纤维血管瘤又称为男性青春期血管纤维瘤，其发病机制及组织来源尚不清楚，目前以手术治疗为主，放射、激素、硬化剂等仅作为其辅助治疗手段，常规的手术进路包括经鼻侧、鼻腔、颈侧、口腔以及Le FortⅠ型截骨进路，常规手术进路可能出现腭部穿孔、腭裂、面部瘢痕、鼻腔萎缩，严重的并发症主要为术中、术后出血及术后瘤体残留，有文献报道185例鼻咽纤维血管瘤23例发生不同程度并发症，占12.4%，35例术后复发，占18.9% [3] ，本组患者中1例为1年前沿口腔硬腭进路术后复发，且有腭部穿孔。随着ENS的日趋成熟，以及临床相关技术的发展，如DSA检查及动脉栓塞，控制性低血压麻醉技术，近年来应用ENS治疗鼻咽纤维血管瘤在国内外尚处于初始阶段 [4] ，据本组手术体会，术前应该行CT、MRI等检查，确定肿瘤大小以及侵及的范围，应用DSA检查了解瘤体的供血动脉。术前2～3天进行DSA动脉栓塞，术中进行控制性低血压麻醉技术，另外术前必须熟悉局部解剖基础知识，而且ENS手术技巧必须熟练，这些条件均是减少术中出血，保证手术顺利进行的关键。
当然不是所有鼻咽纤维血管瘤均适合应用ENS手术治疗，对于瘤体大，侵及部位广泛的病例，采用ENS可能暴露瘤体不够充分，因此在切除瘤体时有一定的困难，盲目嵌取容易伤及周围的组织。对于这些病例可考虑其它手术方式。在采用ENS手术治疗鼻咽纤维血管瘤时应该选择适当的病例 [5] 。据本组体会，对于病变范围局限于鼻腔、筛窦、蝶窦、部分侵及上颌窝或翼腭窝，未广泛浸蚀侧颅底及颅内者，采用ENS手术方案是可行的。
采用ENS手术治疗鼻咽纤维血管瘤，只要选择病例合理，结合临床相关技术，在治疗上有手术视野暴露好，创伤小，术后功能保护好，恢复快等明显的优势。
参考文献
1 王正文.临床耳鼻咽喉科学.上海:上海医科大学出版社，1996，129-131.
2 邱建华，黄维国.Le fortⅠ型截骨进路切除侵入翼腭窝颞下窝巨大鼻咽纤维血管瘤.耳鼻咽喉-头颈外科，2002，9(6):328-331.
3 卜国弦，杨占泉.手术创新与意外处理.长春:吉林科学技术出版社，1996，581.
4 Kamel RH.Transnasal endoscopic in juvenile nasopharyngeal angiofibroˉma.J Laryngol Otol，1996，110:962-968.
5 Radkowski D，McGill T，Healy GB，et al.Angiofibroma，changes in staging and treatment.Arch otolaryngol Head and surg，1996，122:122-129.
(编辑海 霞)
作者单位:646000四川泸州医学院附属医院耳鼻咽喉—头颈外科, http://www.100md.com(刘水明 王晓辉 张薇 黎万荣 黄定强)