急性冠状动脉综合征的分型与心电图
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)07-0635-02
急性冠状动脉综合征是因急性冠状动脉粥样斑块破裂，释放大量的促凝物质(脂质、组织因子等)，通内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全堵塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。它代表冠状动脉病变程度不同的一组疾病，临床表现为不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。
1 急性冠状动脉综合征的分型
以往将急性冠状动脉综合征分为不稳定性心绞痛(UAP)、非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死(QWMI)。临床上在心肌酶(CKMB)出现增高或者得到测定结果之前，无法区别不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死;是否出现Q波是回顾性的，在发病的早期或者初诊时往往无法确定病人是Q波心肌梗死还是非Q波心肌梗死。完全区分Q波和非Q波心肌梗死往往需要数小时至数日，对于指导急性心肌梗死再灌注治疗毫无实际意义。
由于急性冠状动脉综合征的治疗决策主要取决于ST段是否抬高，因此可分为ST段抬高的急性冠状动脉综合征和ST段不抬高的急性冠状动脉综合征。前者大部分发展为Q波心肌梗死，少部分为非Q波心肌梗死;后者大多为非Q波心肌梗死或不稳定心绞痛 [1～3] 。由于ST段抬高患者有的不出现Q波，而非ST段抬高患者有的出现Q波，是否出现Q波通常是回顾性诊断，为了对急性冠状动脉综合征进行快速分类，以便尽早采取有效和恰当的干预处理，近年主张将心肌梗死分为ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死 [1] 。
ST段抬高的急性冠状动脉综合征表现为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)，而不再称为Q波心肌梗死;而ST段不抬高的急性冠状动脉综合征分为ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UAP)，而不再使用非Q波心肌梗死的概念;ST段不抬高心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别仍可采用CKMB，即CKMB≥正常上限的2倍称为ST段不抬高的心肌梗死，反之称为不稳定性心绞痛(图1)。不稳定型心绞痛又可分为心肌肌钙蛋白T(TnT)或心肌肌钙蛋白I(TnI)增高和TnT或TnI不增高两类型。图1为目前较公认的急性冠状动脉综合征分型 [4] 。
按照新的分型，不稳定性心绞痛包括初发严重的心绞痛、恶化型心绞痛和静息性胸痛(休息胸痛)。有休息胸痛的病人是不稳定性心绞痛的高危病人。
图1 急性冠状动脉综合征新的分型2 急性心肌梗死的新定义与相关心电图标准 略
世界卫生组织(WHO)曾对急性心肌梗死的诊断标准定义如下:(1)有缺血性胸痛病史，(2)有心电图系列变化(ST段抬高动态演变和Q波)，(3)有血清心肌标记物升高与回落。满足其中两条者即可诊断为急性心肌梗死。
2000年，欧洲心脏病学会(ESC)/美国心脏病学会(ACC)根据目前临床实践、流行病学研究和临床试验结果对急性心肌梗死作出新的更精确的定义 [2] :有典型心肌坏死生化标记物(肌钙蛋白或CK-MB)的升高与回落，同时具有下列1项者即可诊断为心肌梗死:(1)有心肌缺血症状，(2)出现病理性Q波，(3)ST段抬高或压低，(4)冠状动脉介入治疗(PTCA)术后。
鉴于急性心肌梗死的新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学会心电图工作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应的定义 [5] (表1)。在新的标准中提出了进展性急性心肌梗死的概念。由于ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，如不及时诊断和干预治疗，大多数演变为Q波型心肌梗死，因此心电图上出现ST段抬高并满足表1中ST段抬高的标准结合心肌生化标记物的异常就应考虑为进展性心肌梗死，使绝大多数急性心肌梗死患者在早期即获得明确诊 断并及时处理，从而极大地改善病人的预后。
表1 新的急性心肌梗死心电图标准 略
3 急性冠状动脉综合征危险分层及预后判断与心电图
近年大规模临床试验结果证明:心电图异常的性质及其程度可提供重要的预后信息。几个重要的观察显示 [5] :急性冠状动脉综合征伴束支传导阻滞、自主心律或心室肥厚的病人死亡危险性最高;其次是有ST段改变(抬高或压低)的病人;孤立性T波倒置或心电图正常的病人危险性最低。临床试验结果表明:心电图异常表现提供的预后信息，即便是在校正了临床症状和生化标记物后，仍然是死亡的独立预测因素。
几项临床试验发现 [5] :无ST段压低者的生存率>ST段压低1mm者>ST段压低2mm者;在3个以上导联有ST段压低和(或)ST段压低>0.2mV且有缺血性胸痛的病人，急性心肌梗死和非Q波心肌梗死诊断的可能性增加了3～4倍;ST段压低≥1mm可用于识别高危的不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者，并发现ST段改变≥0.5mm或左束支传导阻滞是预测1年内死亡或心肌梗死的独立因素。
参考文献
1 许俊堂，胡大一.对急性冠状动脉综合征分型的看法.中华心血管病杂志，2001，29:566.
2 The Joint European Society of Cardiology American College of Cardiology Committee.Myocardial infarction redefined.Euro Heart J，2000，21:1502.
3 ACC/AHA Guidelines for the Mhnagement of Patients With Unstable Angina and Nn-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.A Reˉport of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2000，102:1216.
4 许俊堂.急性冠状动脉综合征的概念、分型.中国临床医生，2002，30:2.
5 吴杰.心电图与急性冠状动脉综合征.心电学杂志，2002，21:72.
作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院心内科
(收稿日期:2004-03-07) (编辑刘 静), 百拇医药(邓枢丽 杨希立)
急性冠状动脉综合征是因急性冠状动脉粥样斑块破裂，释放大量的促凝物质(脂质、组织因子等)，通内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全堵塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。它代表冠状动脉病变程度不同的一组疾病，临床表现为不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。
1 急性冠状动脉综合征的分型
以往将急性冠状动脉综合征分为不稳定性心绞痛(UAP)、非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死(QWMI)。临床上在心肌酶(CKMB)出现增高或者得到测定结果之前，无法区别不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死;是否出现Q波是回顾性的，在发病的早期或者初诊时往往无法确定病人是Q波心肌梗死还是非Q波心肌梗死。完全区分Q波和非Q波心肌梗死往往需要数小时至数日，对于指导急性心肌梗死再灌注治疗毫无实际意义。
由于急性冠状动脉综合征的治疗决策主要取决于ST段是否抬高，因此可分为ST段抬高的急性冠状动脉综合征和ST段不抬高的急性冠状动脉综合征。前者大部分发展为Q波心肌梗死，少部分为非Q波心肌梗死;后者大多为非Q波心肌梗死或不稳定心绞痛 [1～3] 。由于ST段抬高患者有的不出现Q波，而非ST段抬高患者有的出现Q波，是否出现Q波通常是回顾性诊断，为了对急性冠状动脉综合征进行快速分类，以便尽早采取有效和恰当的干预处理，近年主张将心肌梗死分为ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死 [1] 。
ST段抬高的急性冠状动脉综合征表现为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)，而不再称为Q波心肌梗死;而ST段不抬高的急性冠状动脉综合征分为ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UAP)，而不再使用非Q波心肌梗死的概念;ST段不抬高心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别仍可采用CKMB，即CKMB≥正常上限的2倍称为ST段不抬高的心肌梗死，反之称为不稳定性心绞痛(图1)。不稳定型心绞痛又可分为心肌肌钙蛋白T(TnT)或心肌肌钙蛋白I(TnI)增高和TnT或TnI不增高两类型。图1为目前较公认的急性冠状动脉综合征分型 [4] 。
按照新的分型，不稳定性心绞痛包括初发严重的心绞痛、恶化型心绞痛和静息性胸痛(休息胸痛)。有休息胸痛的病人是不稳定性心绞痛的高危病人。
图1 急性冠状动脉综合征新的分型2 急性心肌梗死的新定义与相关心电图标准 略
世界卫生组织(WHO)曾对急性心肌梗死的诊断标准定义如下:(1)有缺血性胸痛病史，(2)有心电图系列变化(ST段抬高动态演变和Q波)，(3)有血清心肌标记物升高与回落。满足其中两条者即可诊断为急性心肌梗死。
2000年，欧洲心脏病学会(ESC)/美国心脏病学会(ACC)根据目前临床实践、流行病学研究和临床试验结果对急性心肌梗死作出新的更精确的定义 [2] :有典型心肌坏死生化标记物(肌钙蛋白或CK-MB)的升高与回落，同时具有下列1项者即可诊断为心肌梗死:(1)有心肌缺血症状，(2)出现病理性Q波，(3)ST段抬高或压低，(4)冠状动脉介入治疗(PTCA)术后。
鉴于急性心肌梗死的新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学会心电图工作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应的定义 [5] (表1)。在新的标准中提出了进展性急性心肌梗死的概念。由于ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，如不及时诊断和干预治疗，大多数演变为Q波型心肌梗死，因此心电图上出现ST段抬高并满足表1中ST段抬高的标准结合心肌生化标记物的异常就应考虑为进展性心肌梗死，使绝大多数急性心肌梗死患者在早期即获得明确诊 断并及时处理，从而极大地改善病人的预后。
表1 新的急性心肌梗死心电图标准 略
3 急性冠状动脉综合征危险分层及预后判断与心电图
近年大规模临床试验结果证明:心电图异常的性质及其程度可提供重要的预后信息。几个重要的观察显示 [5] :急性冠状动脉综合征伴束支传导阻滞、自主心律或心室肥厚的病人死亡危险性最高;其次是有ST段改变(抬高或压低)的病人;孤立性T波倒置或心电图正常的病人危险性最低。临床试验结果表明:心电图异常表现提供的预后信息，即便是在校正了临床症状和生化标记物后，仍然是死亡的独立预测因素。
几项临床试验发现 [5] :无ST段压低者的生存率>ST段压低1mm者>ST段压低2mm者;在3个以上导联有ST段压低和(或)ST段压低>0.2mV且有缺血性胸痛的病人，急性心肌梗死和非Q波心肌梗死诊断的可能性增加了3～4倍;ST段压低≥1mm可用于识别高危的不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者，并发现ST段改变≥0.5mm或左束支传导阻滞是预测1年内死亡或心肌梗死的独立因素。
参考文献
1 许俊堂，胡大一.对急性冠状动脉综合征分型的看法.中华心血管病杂志，2001，29:566.
2 The Joint European Society of Cardiology American College of Cardiology Committee.Myocardial infarction redefined.Euro Heart J，2000，21:1502.
3 ACC/AHA Guidelines for the Mhnagement of Patients With Unstable Angina and Nn-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.A Reˉport of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines.J Am Coll Cardiol，2000，102:1216.
4 许俊堂.急性冠状动脉综合征的概念、分型.中国临床医生，2002，30:2.
5 吴杰.心电图与急性冠状动脉综合征.心电学杂志，2002，21:72.
作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院心内科
(收稿日期:2004-03-07) (编辑刘 静), 百拇医药(邓枢丽 杨希立)