微创治疗高血压脑出血(附38例报告)
近3年来我们采用微创穿刺治疗高血压脑出血38例疗效满意报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男27例，女11例，年龄39～76岁，平均(59.6±6.1)岁。高血压病史2～28年不等，最高血压210/130mmHg。
1.2 临床表现 均急性起病，有头痛、呕吐、意识改变、偏瘫等表现，病理征阳性35例，急性脑疝3例，8例合并糖尿病。
1.3 出血量及部位 按多田公式[T=π/6×L(长轴)×S(短轴)×层数]计算，血肿量30～80ml33例，90ml3例，100ml2例;出血部位:内囊出血16例，外囊出血10例，皮质下出血8例，丘脑出血4例，出血破入脑室16例，中线结构移位28例，其中移位>1.0cm12例。
1.4 手术时间和方法 发病至手术时8h以内18例，8～48h12例，48h后8例，其中2例为发病1周才手术。手术方法:(1)出血量小的血肿(30ml以下)是在立体定向下进行，出血量大的血肿(30ml以上)是在CT定位下直接穿刺;(2)选择距离血肿最近部位为穿刺点，避开重要血管及功能区;(3)根据血肿与穿刺点之间的距离选择合适的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针;(4)应用针型血肿粉碎器及生化酶技术将血肿液化成液体，经针腔排出颅外。
2 结果
随访4～24个月，按ADL(Activity Daily Living)标准，ADL 1 12例，ADL 2 6例，ADL 3 8例，ADL 4 6例，死亡6例。死亡原因分析:3例术前明显脑疝致中枢衰竭;3例肝、肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 手术疗效分析 近年来，高血压脑出血的外科治疗发展迅速采用微侵袭神经外科方法清除血肿、降低颅内压以尽早恢复脑组织功能，从而降低脑出血病死率和重残率。微创穿刺创伤小，局麻下完成，操作简单，时间短(多数60min以内)，术后脑损伤及脑水肿反应轻，且对全身其他脏器无明显影响，并发症少。血肿清除速度及清除量可由手 术者控制。本组ADL 1 ～ADL3 达68.4%、重残率15.8%、病死率15.8%，与传统开颅手术病死率28%～48%、致残率30% [1，2] 相比，疗效占优。
3.2 手术适应证和时机选择 高血压脑出血的手术适应证目前无统一标准，但传统开颅手术均认为年龄超过70岁为手术禁忌。本组有8例超过70岁，但6例恢复好(ADL 1 和ADL 2 各3例)，由于本手术操作简单，损伤小，并发症少，因此年龄可适当放宽，血肿大小是选择手术的重要依据，本组的标准为:出血量30～80ml的(不论是否破入脑室，临床表现较重，估计保守治疗短时间难以有效者均可采用微创穿刺法。破入脑室者加用脑室外引流)，出血量<30ml因穿刺困难，原则上应保守治疗，出血量>100ml者颅高压严重，脑疝征象明显，应采取开颅手术为宜，本组3例因微创术后脑疝无法缓解而死亡。手术时机选择，应选择在12～48h为宜，陈恒年 [3] 等则认为超早期手术组，功能恢复则明显优于早期或延期手术组，本组恢复为ADL 1 的患者均为超早期手术。
3.3 与操作有关的并发症 主要是感染和再出血。本组无一例感染，是严格无菌操作及术后强力抗生素应用的结果。引起再出血的原因有二:一为穿刺出血;二为血肿腔再出血，选择穿刺点避开外侧裂区，一般不会引起颅内出血。术后均复查CT，未发现与穿刺针有关的直接出血，为避免血肿腔内再出血，通过实践操作，以下几点必须重视:(1)穿刺时以血肿中心为靶点;(2)抽吸时不能用力过猛，抽吸速度以2～3ml/min为宜;(3)首次抽吸血量的30%～50%，因剩余部分血肿要起止血作用;(4)有效控制血压;(5)全身使用止血药。
参考文献
1 崔云床.高血压脑出血外科治疗.中风与神经疾病杂志，1994，11:355.
2 王忠诚.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6(增刊):73.
3 陈恒年.超早期脑出血血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9:38.
(收稿日期:2004-03-16)
(编辑海 涛)
作者单位:110023辽宁省沈阳市第五人民医院神经外科
沈阳市公安局皇姑分局技术科, http://www.100md.com(李保军 赵阳)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男27例，女11例，年龄39～76岁，平均(59.6±6.1)岁。高血压病史2～28年不等，最高血压210/130mmHg。
1.2 临床表现 均急性起病，有头痛、呕吐、意识改变、偏瘫等表现，病理征阳性35例，急性脑疝3例，8例合并糖尿病。
1.3 出血量及部位 按多田公式[T=π/6×L(长轴)×S(短轴)×层数]计算，血肿量30～80ml33例，90ml3例，100ml2例;出血部位:内囊出血16例，外囊出血10例，皮质下出血8例，丘脑出血4例，出血破入脑室16例，中线结构移位28例，其中移位>1.0cm12例。
1.4 手术时间和方法 发病至手术时8h以内18例，8～48h12例，48h后8例，其中2例为发病1周才手术。手术方法:(1)出血量小的血肿(30ml以下)是在立体定向下进行，出血量大的血肿(30ml以上)是在CT定位下直接穿刺;(2)选择距离血肿最近部位为穿刺点，避开重要血管及功能区;(3)根据血肿与穿刺点之间的距离选择合适的YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针;(4)应用针型血肿粉碎器及生化酶技术将血肿液化成液体，经针腔排出颅外。
2 结果
随访4～24个月，按ADL(Activity Daily Living)标准，ADL 1 12例，ADL 2 6例，ADL 3 8例，ADL 4 6例，死亡6例。死亡原因分析:3例术前明显脑疝致中枢衰竭;3例肝、肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 手术疗效分析 近年来，高血压脑出血的外科治疗发展迅速采用微侵袭神经外科方法清除血肿、降低颅内压以尽早恢复脑组织功能，从而降低脑出血病死率和重残率。微创穿刺创伤小，局麻下完成，操作简单，时间短(多数60min以内)，术后脑损伤及脑水肿反应轻，且对全身其他脏器无明显影响，并发症少。血肿清除速度及清除量可由手 术者控制。本组ADL 1 ～ADL3 达68.4%、重残率15.8%、病死率15.8%，与传统开颅手术病死率28%～48%、致残率30% [1，2] 相比，疗效占优。
3.2 手术适应证和时机选择 高血压脑出血的手术适应证目前无统一标准，但传统开颅手术均认为年龄超过70岁为手术禁忌。本组有8例超过70岁，但6例恢复好(ADL 1 和ADL 2 各3例)，由于本手术操作简单，损伤小，并发症少，因此年龄可适当放宽，血肿大小是选择手术的重要依据，本组的标准为:出血量30～80ml的(不论是否破入脑室，临床表现较重，估计保守治疗短时间难以有效者均可采用微创穿刺法。破入脑室者加用脑室外引流)，出血量<30ml因穿刺困难，原则上应保守治疗，出血量>100ml者颅高压严重，脑疝征象明显，应采取开颅手术为宜，本组3例因微创术后脑疝无法缓解而死亡。手术时机选择，应选择在12～48h为宜，陈恒年 [3] 等则认为超早期手术组，功能恢复则明显优于早期或延期手术组，本组恢复为ADL 1 的患者均为超早期手术。
3.3 与操作有关的并发症 主要是感染和再出血。本组无一例感染，是严格无菌操作及术后强力抗生素应用的结果。引起再出血的原因有二:一为穿刺出血;二为血肿腔再出血，选择穿刺点避开外侧裂区，一般不会引起颅内出血。术后均复查CT，未发现与穿刺针有关的直接出血，为避免血肿腔内再出血，通过实践操作，以下几点必须重视:(1)穿刺时以血肿中心为靶点;(2)抽吸时不能用力过猛，抽吸速度以2～3ml/min为宜;(3)首次抽吸血量的30%～50%，因剩余部分血肿要起止血作用;(4)有效控制血压;(5)全身使用止血药。
参考文献
1 崔云床.高血压脑出血外科治疗.中风与神经疾病杂志，1994，11:355.
2 王忠诚.高血压脑出血预后的影响因素分析.中华神经外科杂志，1990，6(增刊):73.
3 陈恒年.超早期脑出血血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9:38.
(收稿日期:2004-03-16)
(编辑海 涛)
作者单位:110023辽宁省沈阳市第五人民医院神经外科
沈阳市公安局皇姑分局技术科, http://www.100md.com(李保军 赵阳)