国产吻合器痔上黏膜环形切除术的临床应用
【摘要】 目的 探讨国产吻合器痔上黏膜环形切除术的临床应用效果。 方法 利用国产33mm直管型吻合器，对16例Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔(内痔为主)进行手术治疗，其中男10例，女6例，平均44.5岁。 结果 手术时间平均为14min，术后平均住院时间为3.1d。术后常见的并发症:下腹部不适7例(43.75%)，肛门疼痛10例(62.5%)，尿潴留9例(56.3%)，术后1d便血1例(6.25%)，大便习惯改变4例(25%)。随访3周～11个月，无复发，无肛门狭窄或大便失禁及肛周感染发生。 结论 国产吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性痔安全有效，操作简单，住院时间短，恢复快、复发率低、并发症少，吻合器械可反复使用，明显降低治疗费用，可推广普及。
关键词 痔 吻合器 手术
吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性痔疗效确切，并发症少，复发率低，但进口吻合器价格昂贵，不能重复使用 [1] 。我院于2003年1月开始使用国产33mm直管型吻合器(江苏常州产)进行PPH手术，并针对单一荷包缝合的不足 [2] ，予以改进，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例，年龄31～58岁(平均44.5岁)。病程1～22年(平均11.5年)，Ⅲ度内痔10例，IV度内痔3例，混合痔(内痔为主)3例。16例均采用过药物治疗，其中9例行内痔硬化剂治疗，3例曾行痔切除术。
1.2 器械 采用江苏常州产33mm直管型肛痔吻合器，包括吻合器械(可反复使用)及钉仓组件、附件(一次性)，配套肛管扩张器、带刻度开口扩张器内导套、钩线针。
1.3 方法 术前常规肠道准备，采用硬膜外腔麻醉，病人取截石位，扩肛后置入肛管扩张器，并固定在皮肤上，暴露齿状线，置入带刻度开口扩张器内导套(即肛镜缝扎器)，借助刻度准确测量，在齿状线上3～4cm行直肠黏膜下荷包缝合，收紧荷包线，用钩线针从吻合器侧孔拉出，在持续向下牵拉的同时收紧击发吻合器，同时完成内痔上方黏膜下层组织的切除和缝合，压迫30s后，松开吻合器取出肛门(早期2例病人采用单一荷包缝合，2例行双荷包缝合;后期12例行改良单一荷包缝合，即:截石位3点进出针，于9点处预留一段不拉紧并剪断，6、11点各悬挂1条7号丝线于荷包线上，收紧荷包线于3、9点分别打结，引出荷包线及丝线分别固定，持续均匀向下牵拉)。检查吻合口，若有活动性出血，用2/0可吸收线缝扎止血。术后应用抗生素预防感染，麻醉过后开始半流饮食。
2 结果
手术时间平均为14min(10～35min)，术后平均住院时间为3.1d(2～5d)。本组病例均一次吻合成功，吻合口距离齿状线平均为2.0cm(1.6～2.5cm)。吻合器切除的肠壁组织为环形。2例采用单一荷包缝合的病人切除的组织宽度平均为1.4cm(1.2～1.6cm)，呈不均匀状，痔块回缩不完全;2例行双荷包缝合的病人切除组织宽度平均为2.15cm(1.8～2.5cm)，12例行改良单一荷包缝合的病人切除组织宽度平均为2.0cm(1.6～2.8cm)，呈均匀圆柱状，术后痔块均完全回缩。切除的标本病理检查为直肠黏膜组织及黏膜下层组织，其中6例可见少量肌层组织。术后常见并发症:下腹部不适7例(43.75%)，肛门疼痛10例(62.5%)，尿潴留9例(56.3%);术后1d大便时出血1例(6.25%)，出血量200ml，经非手术治疗好转;大便习惯改变4例(25%):其中排大便不尽感2例，大便次数增多2例，于术后2d～4周症状自行缓解。本组术后随访3周～11个月，无复发、肛门狭窄或大便失禁及肛周感染。
3 讨论
痔是常见病、多发病，Ⅲ、Ⅳ度内痔或混合痔常需手术治疗，传统的方法都是采用Milligan或Morgan手术的各种改良术式，术后疼痛时间长且难以忍受，创面愈合慢，存在肛门狭窄或大便失禁等并发症。近代认为，痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。肛垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，系出生就存在的解剖现象，当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状 [3] 。基于对现代痔病理论的认识，1998年Longo [4] 提出PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的新方法，采用吻合器环形切除齿状线上方靠近肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，同时对远近端黏膜吻合，从而上提了脱垂的肛垫，恢复肛管区正常的解剖层次和结构，同时由于黏膜下层来自直肠上动脉供给痔的血管被切断，术后肛垫供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面缓解症状，另一方面有效保留了肛管的精细控便能力 [2] 。PPH具有安全有效、手术时间短、住院时间少、复发少、恢复快等优点，有望取代传统手术治疗方法 [1] 。但进口一次性吻合器价格昂贵，难以推广普及。笔者开展的国产吻合器痔上黏膜环形切除术，吻合器械可反复使用，大大降低治疗费用，易为病人接受。本组病例均一次切除吻合成功，术前症状如脱垂、出血等均有效控制，随访无复发，无肛门狭窄，及大便失禁等并发症。
因此，笔者认为使用国产33mm直管型吻合器行PPH手术是可行的，临床效果满意。PPH是新的手术方法，其核心步骤是黏膜下荷包缝合，它将直接影响到黏膜环切割的 完整性，切割肠壁的深浅，切割黏膜的多少，切割线的高度和肛垫提吊的效果 [5] ，而这与术中、术后的各种并发症有密切关系。笔者体会到手术必须注意以下问题:(1)荷包缝合线应在齿状线上方3～4cm处，吻合口在齿状线上2cm为宜，距离太远，使肛垫悬吊不充分，术后痔块回缩不全，距离近损伤肛垫，术后易出血和疼痛增加;(2)荷包缝合的深度在黏膜下层，太浅易引起黏膜撕脱致吻合不全影响术后恢复，太深则易损伤肛门括约肌，可致术后吻合口狭窄;(3)对于严重脱垂痔，单一荷包缝合常不能理想地使痔块完全回缩，需改行2个荷包缝合，笔者对12例病人采用改进的单一荷包缝合方法:利用牵拉线的4个作用力点，均匀向下牵拉较多的肠壁组织进入钉仓，从而切除足够宽的组织，有效提吊肛垫，术后痔块完全回缩，取得满意效果。同时注意结扎荷包线不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合器中心杆上影响向下牵拉;(4)旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，旋紧后再次确认荷包缝合无误，黏膜完全进入钉仓，女性病人需行阴道指检，检查是否有阴道壁进入钉仓，以防术后直肠阴道瘘;(5)取出吻合器后一定要检查吻合口是否完整及有否出血，如有活动出血或黏膜撕裂需缝扎止血。国产吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性痔安全有效、操作简单、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快、复发率低、并发症少，吻合器械可反复使用，明显降低治疗费用，可推广普及。本组病例较少，观察时间短，远期疗效尚待观察。
参考文献
1 姚礼庆，唐竞，戈少云，等.吻合器治疗重度痔(60例报告).中国微创外科杂志，2001，1(5):268-269.
2 傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志，2001，21(11):653-655.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，1174-1175.
4 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rocme，Italy:Proeedings of the6th World Congress of Endoscopic surgeruy，1998，3.
5 洪楚原.浅淡吻合器痔上粘膜环切术治疗痔病.广东医学，2001，22:1091-1092.
(编辑子 善)
作者单位:526400广东省肇庆市怀集县人民医院普外科, http://www.100md.com(张毅杰 梁元 李克勤 岑多养 何志新)
关键词 痔 吻合器 手术
吻合器痔上黏膜环形切除术(PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性痔疗效确切，并发症少，复发率低，但进口吻合器价格昂贵，不能重复使用 [1] 。我院于2003年1月开始使用国产33mm直管型吻合器(江苏常州产)进行PPH手术，并针对单一荷包缝合的不足 [2] ，予以改进，取得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男10例，女6例，年龄31～58岁(平均44.5岁)。病程1～22年(平均11.5年)，Ⅲ度内痔10例，IV度内痔3例，混合痔(内痔为主)3例。16例均采用过药物治疗，其中9例行内痔硬化剂治疗，3例曾行痔切除术。
1.2 器械 采用江苏常州产33mm直管型肛痔吻合器，包括吻合器械(可反复使用)及钉仓组件、附件(一次性)，配套肛管扩张器、带刻度开口扩张器内导套、钩线针。
1.3 方法 术前常规肠道准备，采用硬膜外腔麻醉，病人取截石位，扩肛后置入肛管扩张器，并固定在皮肤上，暴露齿状线，置入带刻度开口扩张器内导套(即肛镜缝扎器)，借助刻度准确测量，在齿状线上3～4cm行直肠黏膜下荷包缝合，收紧荷包线，用钩线针从吻合器侧孔拉出，在持续向下牵拉的同时收紧击发吻合器，同时完成内痔上方黏膜下层组织的切除和缝合，压迫30s后，松开吻合器取出肛门(早期2例病人采用单一荷包缝合，2例行双荷包缝合;后期12例行改良单一荷包缝合，即:截石位3点进出针，于9点处预留一段不拉紧并剪断，6、11点各悬挂1条7号丝线于荷包线上，收紧荷包线于3、9点分别打结，引出荷包线及丝线分别固定，持续均匀向下牵拉)。检查吻合口，若有活动性出血，用2/0可吸收线缝扎止血。术后应用抗生素预防感染，麻醉过后开始半流饮食。
2 结果
手术时间平均为14min(10～35min)，术后平均住院时间为3.1d(2～5d)。本组病例均一次吻合成功，吻合口距离齿状线平均为2.0cm(1.6～2.5cm)。吻合器切除的肠壁组织为环形。2例采用单一荷包缝合的病人切除的组织宽度平均为1.4cm(1.2～1.6cm)，呈不均匀状，痔块回缩不完全;2例行双荷包缝合的病人切除组织宽度平均为2.15cm(1.8～2.5cm)，12例行改良单一荷包缝合的病人切除组织宽度平均为2.0cm(1.6～2.8cm)，呈均匀圆柱状，术后痔块均完全回缩。切除的标本病理检查为直肠黏膜组织及黏膜下层组织，其中6例可见少量肌层组织。术后常见并发症:下腹部不适7例(43.75%)，肛门疼痛10例(62.5%)，尿潴留9例(56.3%);术后1d大便时出血1例(6.25%)，出血量200ml，经非手术治疗好转;大便习惯改变4例(25%):其中排大便不尽感2例，大便次数增多2例，于术后2d～4周症状自行缓解。本组术后随访3周～11个月，无复发、肛门狭窄或大便失禁及肛周感染。
3 讨论
痔是常见病、多发病，Ⅲ、Ⅳ度内痔或混合痔常需手术治疗，传统的方法都是采用Milligan或Morgan手术的各种改良术式，术后疼痛时间长且难以忍受，创面愈合慢，存在肛门狭窄或大便失禁等并发症。近代认为，痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。肛垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，系出生就存在的解剖现象，当肛垫松弛、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状 [3] 。基于对现代痔病理论的认识，1998年Longo [4] 提出PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔的新方法，采用吻合器环形切除齿状线上方靠近肛垫的直肠黏膜及黏膜下层组织，同时对远近端黏膜吻合，从而上提了脱垂的肛垫，恢复肛管区正常的解剖层次和结构，同时由于黏膜下层来自直肠上动脉供给痔的血管被切断，术后肛垫供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面缓解症状，另一方面有效保留了肛管的精细控便能力 [2] 。PPH具有安全有效、手术时间短、住院时间少、复发少、恢复快等优点，有望取代传统手术治疗方法 [1] 。但进口一次性吻合器价格昂贵，难以推广普及。笔者开展的国产吻合器痔上黏膜环形切除术，吻合器械可反复使用，大大降低治疗费用，易为病人接受。本组病例均一次切除吻合成功，术前症状如脱垂、出血等均有效控制，随访无复发，无肛门狭窄，及大便失禁等并发症。
因此，笔者认为使用国产33mm直管型吻合器行PPH手术是可行的，临床效果满意。PPH是新的手术方法，其核心步骤是黏膜下荷包缝合，它将直接影响到黏膜环切割的 完整性，切割肠壁的深浅，切割黏膜的多少，切割线的高度和肛垫提吊的效果 [5] ，而这与术中、术后的各种并发症有密切关系。笔者体会到手术必须注意以下问题:(1)荷包缝合线应在齿状线上方3～4cm处，吻合口在齿状线上2cm为宜，距离太远，使肛垫悬吊不充分，术后痔块回缩不全，距离近损伤肛垫，术后易出血和疼痛增加;(2)荷包缝合的深度在黏膜下层，太浅易引起黏膜撕脱致吻合不全影响术后恢复，太深则易损伤肛门括约肌，可致术后吻合口狭窄;(3)对于严重脱垂痔，单一荷包缝合常不能理想地使痔块完全回缩，需改行2个荷包缝合，笔者对12例病人采用改进的单一荷包缝合方法:利用牵拉线的4个作用力点，均匀向下牵拉较多的肠壁组织进入钉仓，从而切除足够宽的组织，有效提吊肛垫，术后痔块完全回缩，取得满意效果。同时注意结扎荷包线不宜过紧，否则肠壁被紧紧的捆绑于吻合器中心杆上影响向下牵拉;(4)旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴与直肠保持一致，旋紧后再次确认荷包缝合无误，黏膜完全进入钉仓，女性病人需行阴道指检，检查是否有阴道壁进入钉仓，以防术后直肠阴道瘘;(5)取出吻合器后一定要检查吻合口是否完整及有否出血，如有活动出血或黏膜撕裂需缝扎止血。国产吻合器痔上黏膜环形切除术治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性痔安全有效、操作简单、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快、复发率低、并发症少，吻合器械可反复使用，明显降低治疗费用，可推广普及。本组病例较少，观察时间短，远期疗效尚待观察。
参考文献
1 姚礼庆，唐竞，戈少云，等.吻合器治疗重度痔(60例报告).中国微创外科杂志，2001，1(5):268-269.
2 傅传刚，张卫，王汉涛，等.吻合器环形痔切除术.中国实用外科杂志，2001，21(11):653-655.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，1174-1175.
4 Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rocme，Italy:Proeedings of the6th World Congress of Endoscopic surgeruy，1998，3.
5 洪楚原.浅淡吻合器痔上粘膜环切术治疗痔病.广东医学，2001，22:1091-1092.
(编辑子 善)
作者单位:526400广东省肇庆市怀集县人民医院普外科, http://www.100md.com(张毅杰 梁元 李克勤 岑多养 何志新)