经尿道前列腺电切术203例的治疗体会
近10余年来，经尿道前列腺电切术(TURP)在我国大中城市已成为解除膀胱出口梗阻的主要方法。治疗经验和教训在各种医学刊物上已有大量文章报道，通过学术会议或者短期培训，基层医院也在逐步开展这项新技术。TURP具有适应证广、手术及住院时间短、创伤小、术后恢复快、疗效显著等优点，但也存在不少并发症，特别是在开展初期。我院自2001年10月～2004年8月进行TURP203例，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组203例，年龄54～91岁，平均70.4岁，80岁以上占10%左右，70～79岁占44%，60～69岁占37%，54～59岁占9%。临床表现主要为进行性排尿困难，夜尿次数增多和尿潴留(占52%)。合并膀胱肿瘤(3例)者同时行经尿道膀胱肿瘤电切术，合并膀胱结石(16例)者，小的结石先行经尿道碎石，冲洗出结石后再行TURP。结石大者行体外冲击波碎石(ESWL)或TURP后膀胱切开取石(切口约3cm左右)。约24%的患者伴有不同程度的内科疾患，有高血压、冠心病、慢支肺气肿、糖尿病等。前列腺分度标准以膀胱颈部至精阜的距离计算:Ⅰ度者占41%，Ⅱ度者占34%，Ⅲ度者占20.5%。
1.2 电切方法 应用Storz电切镜，用5%葡萄糖或甘露醇作为灌洗液，压力为60～70mmHg，常规从6点处开始电切前列腺，至精阜近端止，深达前列腺包膜后再依次切除右侧叶、左侧叶，前叶增生不明显者可不切除。始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志，原则上切至前列腺包膜层。对高危患者，采用部分切除术，即切除造成梗阻的前列腺中叶或突入尿道的两侧叶，使形成较宽畅的通道。
2 结果
本组电切时间30～150min，平均68min。切除前列腺组织净重5～30g不等，输血400～800ml，术毕用Ellik抽吸器吸出碎片后插入F22三腔导尿管，生理盐水冲洗膀胱1～2天，导尿管在术后3～5天拔除。术后30min～5h内出现低血压者16例，12例(前160例中就有9例)膀胱冲洗不通畅(有血块堵塞，针筒难以抽出)而加做膀胱切开血块清除或止血，尿道外口狭窄4例，暂时性尿失禁3例，9例术后拔除导尿管不能排尿，继续保留尿管4～5天，拔管后小便能自己解出。包膜穿孔和尿外渗7例(均作耻骨后或腹腔引流)，术后IPSS评分明显下降。3年内无一例复发，无死亡病例。
3 讨论
TURP目前已成为大中城市医院治疗良性前列腺增生症(BPH)的主要有效方法。与其他治疗方法如射频、微波、激光等比较具有适应证广、切除彻底、术后恢复快、疗效持久的优点。与传统的开放性手术比较，TURP具有创伤小、恢复快，住院时间短等优点。但在开展初期(100例之内)，术中、术后常出现一些并发症，有的十分严重，明显制约了这项新技术的开展，只有正确认识和处理这些并发症，总结经验、教训，才能不断提高经尿道前列腺电切术的水平。
3.1 TURS TURS为TURP中最严重的并发症 [1] ，不及时处理会危及患者生命。有报道TURS发生率为2%～29%，病死率为0.6%～1.6%。我院发生率为8%。TURS主要表现为低血压，少数人还有恶心、呕吐、胸闷、烦躁、头晕等，发生原因尚不十分清楚。大部分患者查电解质正常，少数有低钠血症。回顾这些病例，发现手术时间一般都较长(>1h，最长者达2.5h)，均为Ⅰ度或Ⅲ度者。Ⅰ度者，手术者思想上产生麻痹，认为很简单，因为想将腺体组织切得彻底一点而切破包膜;Ⅲ度者，因手术者技术不够熟练，前列腺切除面深浅不一。有的地方残留腺体较多，有的地方则切破包膜或临界穿孔，出血较多，止血时间长，灌洗液量也相应增加。处理办法为:低血压者用多巴胺升压(时间最长者3天后血压才平稳)，术中测定中心静脉压(CVP)，若CVP高者静推速尿40mg，低钠者使用10%氯化钠30～50ml补充，即使没有低钠血症或TURS症状，只要手术时间较长、灌洗液量较大、切除前列腺创面不太满意(有的地方过深)，常规在手术结束前半小时静滴高浓度钠盐，只会有益不会有害 [2] 。另外，在开展初期应将TURP的适应证严格限于Ⅰ～Ⅱ度者。但也有偏差，我们发现有时B超及肛门指检诊断为Ⅱ度，而术中电切镜检查却诊断为Ⅲ度，有时B超诊断为Ⅲ度，担心会出现TURS而行开放手术，术中都诊断为Ⅱ度，是TURP的最合适病例。最好的办法是:(1)作腔内B超检查，这样结果比较准确。(2)术前均做膀胱镜检查，根据结果确定手术方式，虽然增加了患者的经济负担，但对于手术方案的确定是很重要的，今后应将此项检查作为TURP手术的一种常规检查。
3.2 前列腺包膜穿孔尿外渗 文献报道发生率为2.0%，我院为3.5%。对于初学者来说。前列腺不大者更易发生，应避免早期穿孔(前列腺刚切除了很小一部分时发生)，一旦发生会影响解剖结构，给继续电切增加困难。如前列腺切了一半时发生，则应加快切除速度，尽快结束手术。如患者有下腹疼痛、明显腹胀，则应立即作腹腔和耻骨后引流、穿孔修补和膀胱造瘘术。临界穿孔或手术快要结束时穿孔，则应迅速抽吸出前列腺碎片，插入导尿结束手术。术后查电解质、监护生命体征、输血及对症处理。
3.3 术中及术后出血 开展TURP初期发生率较高，技术熟练后此并发症逐步下降。出血部位常在膀胱颈部5～7点处，预防措施为:采用边切边凝方法，最多切2～3刀就要止血，避免先切(有的人切7～8刀甚至10多刀)后再止血， 这样一来，切除面大大增加，出血点增多，加之切除面高低不平，有的出血点隐匿难寻找，既增加了患者失血量，又浪费了时间，灌洗液量也增加了，TURS发生率明显增高，造成了一种欲速而不达的局面，这一点对于初学者来说十分重要。除了大的血管出血要止血外，小血管出血也要严密止血，应以引出液为微红色(似洗肉水样)为标准而结束手术。前列腺扩大，引出液颜色较红、估计术后易发生冲洗不通畅者术中可加做膀胱穿刺造瘘，根本措施还是术中严密止血，千万不要完全依靠尿管气囊压迫止血。
3.4 术后尿失禁 我院发生率不高，预防措施为:精阜给予保留，两侧前列腺尖部组织只要修平。不要切得过多或超过精阜，这个部位避免气化切除。轻度尿失禁患者作括约肌功能锻炼、口服有关药物(如麻黄素片等)均能治愈，严重尿失禁者使用尿道夹。
3.5 术后尿路感染 有尿频、尿急、尿痛症状，少数患者有畏寒、发热、输精管增粗、睾丸附睾肿大等症状，给予抗生素治疗多能控制。我院发生1例，抗炎治疗后痊愈。
3.6 尿道狭窄 大部分为尿道外口狭窄，我院发生率为2%。均为医源性的:(1)尿扩后瘢痕愈合造成。预防措施为:有尿道外口明显狭窄者应作尿道外口切开(在系带侧)而不要强行扩张，术后尿道外口尿管四周围碘伏每日消毒数次预防感染。(2)有的医生术中止血不彻底，依靠尿管气囊压迫止血，尿管牵引又习惯于在尿道外口用小纱布条捆扎作对抗牵引，这样牵引力较大、时间长，尿道外口常常出现压迫坏死现象，愈合后就造成尿道外口狭窄。
3.7 高危患者行TURP的问题 我院行TURP手术患者年龄最大91岁，且有尿潴留，全身情况一般，前列腺切除多少是个重要问题。Ⅰ度者10～15min就结束手术，Ⅱ度者多切手术时间就长，灌洗液用量就大，出血量也增多，术后并发症较多;若少切又担心拔管后仍不能排尿，或者术后不久就复发。如何使前列腺切除既时间短、手术安全，患者排尿问题又得到解决，罗德康提出了一个标准:将电切镜放在精阜远端，如一个视野不受遮挡即表示通道已形成 [3] 。我院也是这样做的，而且得到一些提示，即:通道形成后电切镜在前列腺部尿道移动时来去自由，手感毫无阻力，插入三腔导尿管也畅通无阻，不需用钢丝协助。如发现BPH属Ⅲ度，还可采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVRP)手术，既缩短手术时间、减少出血，又降低了并发症 [2] ，这项新技术正受到广大泌尿外科医师的青睐，基层医院正在逐步开展，我院也开展了数例，效果良好。
参考文献
1 杨，张峰，刘思宽，等.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合征.中华泌尿外科杂志，2004，25:121-123.
2 毛原林，罗鑫城，石善奎，等.经尿道前列腺电气化术的应用体会.临床泌尿外科杂志，2002，17:701-702.
3 罗德康，邵继春，康朴，等.经尿道前列腺部分切除术治疗高龄高危前列腺增生86例报告.临床泌尿外科杂志，2003，18:97-98.
(编辑商志伟)
作者单位:225400江苏省泰兴市人民医院泌尿外科, 百拇医药(陈 仪 顾继礼 王国成)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组203例，年龄54～91岁，平均70.4岁，80岁以上占10%左右，70～79岁占44%，60～69岁占37%，54～59岁占9%。临床表现主要为进行性排尿困难，夜尿次数增多和尿潴留(占52%)。合并膀胱肿瘤(3例)者同时行经尿道膀胱肿瘤电切术，合并膀胱结石(16例)者，小的结石先行经尿道碎石，冲洗出结石后再行TURP。结石大者行体外冲击波碎石(ESWL)或TURP后膀胱切开取石(切口约3cm左右)。约24%的患者伴有不同程度的内科疾患，有高血压、冠心病、慢支肺气肿、糖尿病等。前列腺分度标准以膀胱颈部至精阜的距离计算:Ⅰ度者占41%，Ⅱ度者占34%，Ⅲ度者占20.5%。
1.2 电切方法 应用Storz电切镜，用5%葡萄糖或甘露醇作为灌洗液，压力为60～70mmHg，常规从6点处开始电切前列腺，至精阜近端止，深达前列腺包膜后再依次切除右侧叶、左侧叶，前叶增生不明显者可不切除。始终以精阜和膀胱颈作为解剖标志，原则上切至前列腺包膜层。对高危患者，采用部分切除术，即切除造成梗阻的前列腺中叶或突入尿道的两侧叶，使形成较宽畅的通道。
2 结果
本组电切时间30～150min，平均68min。切除前列腺组织净重5～30g不等，输血400～800ml，术毕用Ellik抽吸器吸出碎片后插入F22三腔导尿管，生理盐水冲洗膀胱1～2天，导尿管在术后3～5天拔除。术后30min～5h内出现低血压者16例，12例(前160例中就有9例)膀胱冲洗不通畅(有血块堵塞，针筒难以抽出)而加做膀胱切开血块清除或止血，尿道外口狭窄4例，暂时性尿失禁3例，9例术后拔除导尿管不能排尿，继续保留尿管4～5天，拔管后小便能自己解出。包膜穿孔和尿外渗7例(均作耻骨后或腹腔引流)，术后IPSS评分明显下降。3年内无一例复发，无死亡病例。
3 讨论
TURP目前已成为大中城市医院治疗良性前列腺增生症(BPH)的主要有效方法。与其他治疗方法如射频、微波、激光等比较具有适应证广、切除彻底、术后恢复快、疗效持久的优点。与传统的开放性手术比较，TURP具有创伤小、恢复快，住院时间短等优点。但在开展初期(100例之内)，术中、术后常出现一些并发症，有的十分严重，明显制约了这项新技术的开展，只有正确认识和处理这些并发症，总结经验、教训，才能不断提高经尿道前列腺电切术的水平。
3.1 TURS TURS为TURP中最严重的并发症 [1] ，不及时处理会危及患者生命。有报道TURS发生率为2%～29%，病死率为0.6%～1.6%。我院发生率为8%。TURS主要表现为低血压，少数人还有恶心、呕吐、胸闷、烦躁、头晕等，发生原因尚不十分清楚。大部分患者查电解质正常，少数有低钠血症。回顾这些病例，发现手术时间一般都较长(>1h，最长者达2.5h)，均为Ⅰ度或Ⅲ度者。Ⅰ度者，手术者思想上产生麻痹，认为很简单，因为想将腺体组织切得彻底一点而切破包膜;Ⅲ度者，因手术者技术不够熟练，前列腺切除面深浅不一。有的地方残留腺体较多，有的地方则切破包膜或临界穿孔，出血较多，止血时间长，灌洗液量也相应增加。处理办法为:低血压者用多巴胺升压(时间最长者3天后血压才平稳)，术中测定中心静脉压(CVP)，若CVP高者静推速尿40mg，低钠者使用10%氯化钠30～50ml补充，即使没有低钠血症或TURS症状，只要手术时间较长、灌洗液量较大、切除前列腺创面不太满意(有的地方过深)，常规在手术结束前半小时静滴高浓度钠盐，只会有益不会有害 [2] 。另外，在开展初期应将TURP的适应证严格限于Ⅰ～Ⅱ度者。但也有偏差，我们发现有时B超及肛门指检诊断为Ⅱ度，而术中电切镜检查却诊断为Ⅲ度，有时B超诊断为Ⅲ度，担心会出现TURS而行开放手术，术中都诊断为Ⅱ度，是TURP的最合适病例。最好的办法是:(1)作腔内B超检查，这样结果比较准确。(2)术前均做膀胱镜检查，根据结果确定手术方式，虽然增加了患者的经济负担，但对于手术方案的确定是很重要的，今后应将此项检查作为TURP手术的一种常规检查。
3.2 前列腺包膜穿孔尿外渗 文献报道发生率为2.0%，我院为3.5%。对于初学者来说。前列腺不大者更易发生，应避免早期穿孔(前列腺刚切除了很小一部分时发生)，一旦发生会影响解剖结构，给继续电切增加困难。如前列腺切了一半时发生，则应加快切除速度，尽快结束手术。如患者有下腹疼痛、明显腹胀，则应立即作腹腔和耻骨后引流、穿孔修补和膀胱造瘘术。临界穿孔或手术快要结束时穿孔，则应迅速抽吸出前列腺碎片，插入导尿结束手术。术后查电解质、监护生命体征、输血及对症处理。
3.3 术中及术后出血 开展TURP初期发生率较高，技术熟练后此并发症逐步下降。出血部位常在膀胱颈部5～7点处，预防措施为:采用边切边凝方法，最多切2～3刀就要止血，避免先切(有的人切7～8刀甚至10多刀)后再止血， 这样一来，切除面大大增加，出血点增多，加之切除面高低不平，有的出血点隐匿难寻找，既增加了患者失血量，又浪费了时间，灌洗液量也增加了，TURS发生率明显增高，造成了一种欲速而不达的局面，这一点对于初学者来说十分重要。除了大的血管出血要止血外，小血管出血也要严密止血，应以引出液为微红色(似洗肉水样)为标准而结束手术。前列腺扩大，引出液颜色较红、估计术后易发生冲洗不通畅者术中可加做膀胱穿刺造瘘，根本措施还是术中严密止血，千万不要完全依靠尿管气囊压迫止血。
3.4 术后尿失禁 我院发生率不高，预防措施为:精阜给予保留，两侧前列腺尖部组织只要修平。不要切得过多或超过精阜，这个部位避免气化切除。轻度尿失禁患者作括约肌功能锻炼、口服有关药物(如麻黄素片等)均能治愈，严重尿失禁者使用尿道夹。
3.5 术后尿路感染 有尿频、尿急、尿痛症状，少数患者有畏寒、发热、输精管增粗、睾丸附睾肿大等症状，给予抗生素治疗多能控制。我院发生1例，抗炎治疗后痊愈。
3.6 尿道狭窄 大部分为尿道外口狭窄，我院发生率为2%。均为医源性的:(1)尿扩后瘢痕愈合造成。预防措施为:有尿道外口明显狭窄者应作尿道外口切开(在系带侧)而不要强行扩张，术后尿道外口尿管四周围碘伏每日消毒数次预防感染。(2)有的医生术中止血不彻底，依靠尿管气囊压迫止血，尿管牵引又习惯于在尿道外口用小纱布条捆扎作对抗牵引，这样牵引力较大、时间长，尿道外口常常出现压迫坏死现象，愈合后就造成尿道外口狭窄。
3.7 高危患者行TURP的问题 我院行TURP手术患者年龄最大91岁，且有尿潴留，全身情况一般，前列腺切除多少是个重要问题。Ⅰ度者10～15min就结束手术，Ⅱ度者多切手术时间就长，灌洗液用量就大，出血量也增多，术后并发症较多;若少切又担心拔管后仍不能排尿，或者术后不久就复发。如何使前列腺切除既时间短、手术安全，患者排尿问题又得到解决，罗德康提出了一个标准:将电切镜放在精阜远端，如一个视野不受遮挡即表示通道已形成 [3] 。我院也是这样做的，而且得到一些提示，即:通道形成后电切镜在前列腺部尿道移动时来去自由，手感毫无阻力，插入三腔导尿管也畅通无阻，不需用钢丝协助。如发现BPH属Ⅲ度，还可采用经尿道前列腺汽化电切术(TUVRP)手术，既缩短手术时间、减少出血，又降低了并发症 [2] ，这项新技术正受到广大泌尿外科医师的青睐，基层医院正在逐步开展，我院也开展了数例，效果良好。
参考文献
1 杨，张峰，刘思宽，等.经尿道电汽化前列腺切除术电切综合征.中华泌尿外科杂志，2004，25:121-123.
2 毛原林，罗鑫城，石善奎，等.经尿道前列腺电气化术的应用体会.临床泌尿外科杂志，2002，17:701-702.
3 罗德康，邵继春，康朴，等.经尿道前列腺部分切除术治疗高龄高危前列腺增生86例报告.临床泌尿外科杂志，2003，18:97-98.
(编辑商志伟)
作者单位:225400江苏省泰兴市人民医院泌尿外科, 百拇医药(陈 仪 顾继礼 王国成)