略论汗法的运用
【摘要】 汗法作为中医的主要治法之一，是通过辛温或辛凉之法使邪从表出而取效。在一些外感病初起之时，通过发汗确可立竿见影;但若用法错误，对部分外感病不仅不能取效，甚至可导致病情的恶化。
关键词 发汗 辛温解表 辛凉透表
汗法，是通过开泄腠理，调和气血，宣发肺气，以促进发汗，使邪气随汗而解的治法。毛窍乃邪之主要出路，该法通过毛窍以驱逐邪气，具有重要的临床意义与实用价值，因此一直被列为著名的“八法”之首。在许多外感病初起之时，通过发汗确可立竿见影，杯覆即安;然而对于部分外感病或脉症类似外感之证，汗法不但不能取效，反而易导致病情的恶化。
1 汗法运用
汗法具有发散、通透、升浮的特性，其在体内的作用趋势是向上向外，善驱在表、初起、偏上之邪，为祛除表邪的最佳治疗方法，张从正强调“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗”(《儒门事亲·卷二》)。发汗又是解除表热的重要途径，“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。当是之时，可汗而发也”(《素问·玉机真藏论》)，又《伤寒论今释》曰“太阳病之发汗，为排出毒害物质，其有一汗而热遂退者，……则因毒害性物质既大部排除，其仅存者，不足为病故也”。故汗法主治各种表证，可缓解恶寒发热、头痛身疼、鼻塞流涕、苔薄脉浮诸症。表邪虽有风、寒、暑、湿、燥、火之分，但其临床表现主要有表寒、表热的不同，因而汗法又有辛温、辛凉之别。其中辛温用于风寒表证、凉燥等;而辛凉则用于风热表证、温燥等。所以，发汗解表首要辨风、寒、暑、湿、温等的具体情况，然后选用辛温发汗与辛凉解表的相应方剂。辛温发汗法主要用于治疗太阳病，亦可多经应用，以及与清、温、补、和、下等法结合使用以治疗错综复杂的六经病症。其中有用于治疗太阳中风表虚证的解肌发汗法，其代表方为桂枝汤，以桂枝、芍药、生姜、大枣调和营卫，服后应饮食热粥助汗，以微汗为宜，不可令如水流漓;开腠发汗法则用于恶寒无汗的太阳伤寒表实证，以汗之峻剂麻黄汤主之，使邪随汗出而解;若表寒兼有里热，则以麻黄、桂枝之辛温发汗解表散寒，佐石膏以清里热，除烦躁倍甘草加生姜，大枣和中气调营卫兼助解表发汗;温阳发汗法则主要以麻黄、附子、细辛治疗少阴里寒，兼有表证;误下太阴脾虚，且表证未罢，应和阴发汗，可用桂枝加芍药汤;外寒内饮者则可化饮发汗，小青龙汤主之;发汗祛风胜湿法，用于风湿表实证，为感受风寒湿邪，寒湿痹阻，阳郁不伸，而身烦疼者。其发汗应用微汗法，以微微汗出为度，“使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容也矣”;此外还有和解发汗法、导下发汗法、温补清汗法、轻清宣气化湿法、益气固表除湿法等。对于感受风热病邪邪在卫分，则使用辛凉透表法。叶天士曾曰“在卫汗之可也，到气才可清气……”，但此“汗”是指用辛凉透达之剂，以其辛能宣散、凉能清解，意在宣肺透解使邪热外达，即华氏所云“辛凉开肺便是汗剂”，此“汗”就并非重于发汗，而是通过清透使病邪外达。同时，值得注意的是，汗出而解是人体呈现气血调和、病邪外达的一种表现，表证的汗出而愈只是这一现象中的一种而已，临床上许多汗出而解的病例并不是表证，其机制各有不同。如有无形邪热盛于气分，肌腠郁闭而无汗，一旦热达腠开就可汗出而解;有形燥屎结于肠道，邪热闭于内，即燥屎郁热者，下去后，亦可汗出而解，亦有邪入营血分后，营阴大伤而无汗者，在营阴得复时，也可汗出而解。正如何梦瑶说“阴液内充外溢，自然得汗”。以上这些汗出并非发汗剂的作用，而是分别根据病情投用清热、攻下或养阴等治法，从而使邪随汗出而解。 2 汗法的使用注意与禁忌汗法虽简单，但尚需注意以下几点。(1)汗法宜早不宜迟。“凡汗药宜早，下药宜迟，此紧要法也。宜早者，谓风寒自表而入，即当速为解表，邪从表解，免使入里，而变生别证”。(2)汗法不可太过。“凡发汗欲令手足皆周至絷絷一时间益佳，但不欲如水流离。若病不解，当重发汗，汗多则亡阳，阳虚不得重发汗也。凡服汤药发汗，中病便止，不止尽剂也”(《脉经》)。(3)汗法亦有其禁忌证。外感之病，已内传入里或已耗伤阴精者，使用汗法务必仔细斟酌。如《伤寒论》“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳;少阳不可发汗，发汗则谵语”、“少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗”。另有咽喉干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家等均不可发汗。临床上许多或脉或症相似于表证，但实非表证，应注意四诊合参，加以鉴别，千万不能乱用汗法。如《医学心悟》“亦有头痛发热与伤寒同，而其人倦怠无力，鼻不塞，声不重，脉来虚弱，此内伤元气不足之证……又有伤食病，胸膈满闷，吞酸嗳腐，日脯潮热，气口脉紧者。又有寒痰厥逆，湿淫脚气，内痈外痈，瘀血凝结，以及风温湿温，中暑自汗诸证，皆有寒热，与外感风寒似同而实异，若误汗之，变证自出矣”。
3 汗法的现代研究
关于汗法的作用机理 [1] ，现主要认为有以下几个作用:(1)促进汗腺分泌和血管舒张反应，以利于祛除病邪，其中可能包括排泄毒素、中和毒素、抑制细菌与病毒，以及加强机体吞噬细胞的防御能力等;(2)扩张周围血管，以发散体温而起退热作用;(3)改善全身和局部的循环功能，促进代谢产物的排泄和局部炎症的吸收;(4)通过发汗和全身循环的加强，增加肾小球过滤等作用，以排除体内潴留的水分等。尽管人体汗腺的发育及数目个体差异较大，但一般认为总数约500万，可见发汗可从汗腺排出大量水分，故汗法又为排水的重要方法。汗与尿的成分类似，从汗腺可排出大量废物、病毒、毒物等，所以汗法为排除上述物质的重要方法;汗的成分含Na、K等盐，故汗法也是排出盐分的方法;汗的成分还有葡萄糖、蛋白质、乳酸等其他物质，汗法亦是减肥的有效方法。总之，汗法可以调节体温、体液、渗透压、废物、营养物质。当机体产热多可以退热;浮肿、咳、喘息为体内水分停滞所致，可以采用汗法排出水分;若体内废物、发热物质、病毒多时，汗法既可退热，又能排出有害物质;因营养过剩引起肥胖症时，汗法又可排出多余营养。以上均说明汗法能“损其有余”。
综上所述汗法具有重要的临床意义与价值。对于表证，汗法不仅可以直接驱逐病邪，以除致病之因，而且还能防邪深入，以免变生他证;至于初起、偏上之邪，汗法又能顺应病势，利用机体自身拒邪的本能，因势利导，引邪外出。当然使用过程中切实做好辨证论治，可汗当汗者，方可汗之，以免适得其反 [2] 。总之，该法寓意深奥，内涵丰富，有待于我们进一步挖掘、探索。
参考文献
1 姜静娴.谈汗法的祛邪特点与作用机理.中国医药学报，2002，2(17):76-77.
2 何云长，何云峰.试论发汗与汗出而解.中国中医基础医学杂志，2002，8(8):74.
(编辑含 秋)
作者单位:510405广州中医药大学一院七年制( △ 通讯作者), http://www.100md.com(许 耀 李筱颖)
关键词 发汗 辛温解表 辛凉透表
汗法，是通过开泄腠理，调和气血，宣发肺气，以促进发汗，使邪气随汗而解的治法。毛窍乃邪之主要出路，该法通过毛窍以驱逐邪气，具有重要的临床意义与实用价值，因此一直被列为著名的“八法”之首。在许多外感病初起之时，通过发汗确可立竿见影，杯覆即安;然而对于部分外感病或脉症类似外感之证，汗法不但不能取效，反而易导致病情的恶化。
1 汗法运用
汗法具有发散、通透、升浮的特性，其在体内的作用趋势是向上向外，善驱在表、初起、偏上之邪，为祛除表邪的最佳治疗方法，张从正强调“风寒暑湿之气，入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如发汗”(《儒门事亲·卷二》)。发汗又是解除表热的重要途径，“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热。当是之时，可汗而发也”(《素问·玉机真藏论》)，又《伤寒论今释》曰“太阳病之发汗，为排出毒害物质，其有一汗而热遂退者，……则因毒害性物质既大部排除，其仅存者，不足为病故也”。故汗法主治各种表证，可缓解恶寒发热、头痛身疼、鼻塞流涕、苔薄脉浮诸症。表邪虽有风、寒、暑、湿、燥、火之分，但其临床表现主要有表寒、表热的不同，因而汗法又有辛温、辛凉之别。其中辛温用于风寒表证、凉燥等;而辛凉则用于风热表证、温燥等。所以，发汗解表首要辨风、寒、暑、湿、温等的具体情况，然后选用辛温发汗与辛凉解表的相应方剂。辛温发汗法主要用于治疗太阳病，亦可多经应用，以及与清、温、补、和、下等法结合使用以治疗错综复杂的六经病症。其中有用于治疗太阳中风表虚证的解肌发汗法，其代表方为桂枝汤，以桂枝、芍药、生姜、大枣调和营卫，服后应饮食热粥助汗，以微汗为宜，不可令如水流漓;开腠发汗法则用于恶寒无汗的太阳伤寒表实证，以汗之峻剂麻黄汤主之，使邪随汗出而解;若表寒兼有里热，则以麻黄、桂枝之辛温发汗解表散寒，佐石膏以清里热，除烦躁倍甘草加生姜，大枣和中气调营卫兼助解表发汗;温阳发汗法则主要以麻黄、附子、细辛治疗少阴里寒，兼有表证;误下太阴脾虚，且表证未罢，应和阴发汗，可用桂枝加芍药汤;外寒内饮者则可化饮发汗，小青龙汤主之;发汗祛风胜湿法，用于风湿表实证，为感受风寒湿邪，寒湿痹阻，阳郁不伸，而身烦疼者。其发汗应用微汗法，以微微汗出为度，“使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容也矣”;此外还有和解发汗法、导下发汗法、温补清汗法、轻清宣气化湿法、益气固表除湿法等。对于感受风热病邪邪在卫分，则使用辛凉透表法。叶天士曾曰“在卫汗之可也，到气才可清气……”，但此“汗”是指用辛凉透达之剂，以其辛能宣散、凉能清解，意在宣肺透解使邪热外达，即华氏所云“辛凉开肺便是汗剂”，此“汗”就并非重于发汗，而是通过清透使病邪外达。同时，值得注意的是，汗出而解是人体呈现气血调和、病邪外达的一种表现，表证的汗出而愈只是这一现象中的一种而已，临床上许多汗出而解的病例并不是表证，其机制各有不同。如有无形邪热盛于气分，肌腠郁闭而无汗，一旦热达腠开就可汗出而解;有形燥屎结于肠道，邪热闭于内，即燥屎郁热者，下去后，亦可汗出而解，亦有邪入营血分后，营阴大伤而无汗者，在营阴得复时，也可汗出而解。正如何梦瑶说“阴液内充外溢，自然得汗”。以上这些汗出并非发汗剂的作用，而是分别根据病情投用清热、攻下或养阴等治法，从而使邪随汗出而解。 2 汗法的使用注意与禁忌汗法虽简单，但尚需注意以下几点。(1)汗法宜早不宜迟。“凡汗药宜早，下药宜迟，此紧要法也。宜早者，谓风寒自表而入，即当速为解表，邪从表解，免使入里，而变生别证”。(2)汗法不可太过。“凡发汗欲令手足皆周至絷絷一时间益佳，但不欲如水流离。若病不解，当重发汗，汗多则亡阳，阳虚不得重发汗也。凡服汤药发汗，中病便止，不止尽剂也”(《脉经》)。(3)汗法亦有其禁忌证。外感之病，已内传入里或已耗伤阴精者，使用汗法务必仔细斟酌。如《伤寒论》“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳;少阳不可发汗，发汗则谵语”、“少阴病，脉沉细数，病为在里，不可发汗”。另有咽喉干燥者、淋家、疮家、衄家、亡血家等均不可发汗。临床上许多或脉或症相似于表证，但实非表证，应注意四诊合参，加以鉴别，千万不能乱用汗法。如《医学心悟》“亦有头痛发热与伤寒同，而其人倦怠无力，鼻不塞，声不重，脉来虚弱，此内伤元气不足之证……又有伤食病，胸膈满闷，吞酸嗳腐，日脯潮热，气口脉紧者。又有寒痰厥逆，湿淫脚气，内痈外痈，瘀血凝结，以及风温湿温，中暑自汗诸证，皆有寒热，与外感风寒似同而实异，若误汗之，变证自出矣”。
3 汗法的现代研究
关于汗法的作用机理 [1] ，现主要认为有以下几个作用:(1)促进汗腺分泌和血管舒张反应，以利于祛除病邪，其中可能包括排泄毒素、中和毒素、抑制细菌与病毒，以及加强机体吞噬细胞的防御能力等;(2)扩张周围血管，以发散体温而起退热作用;(3)改善全身和局部的循环功能，促进代谢产物的排泄和局部炎症的吸收;(4)通过发汗和全身循环的加强，增加肾小球过滤等作用，以排除体内潴留的水分等。尽管人体汗腺的发育及数目个体差异较大，但一般认为总数约500万，可见发汗可从汗腺排出大量水分，故汗法又为排水的重要方法。汗与尿的成分类似，从汗腺可排出大量废物、病毒、毒物等，所以汗法为排除上述物质的重要方法;汗的成分含Na、K等盐，故汗法也是排出盐分的方法;汗的成分还有葡萄糖、蛋白质、乳酸等其他物质，汗法亦是减肥的有效方法。总之，汗法可以调节体温、体液、渗透压、废物、营养物质。当机体产热多可以退热;浮肿、咳、喘息为体内水分停滞所致，可以采用汗法排出水分;若体内废物、发热物质、病毒多时，汗法既可退热，又能排出有害物质;因营养过剩引起肥胖症时，汗法又可排出多余营养。以上均说明汗法能“损其有余”。
综上所述汗法具有重要的临床意义与价值。对于表证，汗法不仅可以直接驱逐病邪，以除致病之因，而且还能防邪深入，以免变生他证;至于初起、偏上之邪，汗法又能顺应病势，利用机体自身拒邪的本能，因势利导，引邪外出。当然使用过程中切实做好辨证论治，可汗当汗者，方可汗之，以免适得其反 [2] 。总之，该法寓意深奥，内涵丰富，有待于我们进一步挖掘、探索。
参考文献
1 姜静娴.谈汗法的祛邪特点与作用机理.中国医药学报，2002，2(17):76-77.
2 何云长，何云峰.试论发汗与汗出而解.中国中医基础医学杂志，2002，8(8):74.
(编辑含 秋)
作者单位:510405广州中医药大学一院七年制( △ 通讯作者), http://www.100md.com(许 耀 李筱颖)