肝硬化食管静脉曲张破裂出血的预测与防治
肝硬化食管静脉口张破裂出血(EVB)是消化系统疾病的重症、急症，大约三分之一的肝硬化患者最终将发生出血，而其中近二分之一将死于第一次出血，因此对出血的预测并制订合理的防治方案，对于提高患者生存率就显得非常重要。
1 常用的预测方法
1.1 内镜征 食管曲张静脉口径和红斑征一直被认为是食管静脉曲张预测出血的重要指标，各国学者制订各种标准进行分级评估，我国学者对曲张静脉的形态采用累计记分法，判断出血和非出血的特异性为88%，敏感性为79%，阳性预测值为78%。阴性预测值为88%，有较高的特异性和敏感性。积分70分时，出血危险性显著增高 [1] 。内镜下超声微探头更能客观、精确地显示食管下端壁内外曲张静脉之间的相互关系，测定曲张静脉壁张力，为预测出血提供依据。
1.2 肝静脉压力梯(HVPG)测量 肝静脉压力梯是评价门静脉高压症血流的经典方法，HVPG<1.5kPa(12mmHg)时无出血危险，>2.0kPa(15mmHg)时能引起食管静脉曲张，>3.1kPa(23.25mmHg)时即有发生食管静脉曲张破裂出血的危险。但有部分患者即使确诊有门脉高压，也不一定存在食管静脉曲张 [2] 。
1.3 超声检查 B超检测门静脉内径≥1.5cm、脾静脉内径≥1.0cm、胃左静脉内径>(9.35±1.09)mm、胃短静脉内径>10mm，均可作为预测食管静脉曲张出血的参考指标 [1] 。但部分患者门、脾静脉扩张并不显著，而食管静脉曲张却非常明显;另一些患者的表现则相反 [3] 。多普勒超声检测门静脉血流<(12.18±4.66)cm/s时，提示有高度出血危险 [4] ，测定门静脉高压的胃左静脉为离肝血流时，出血预测率为80%，1年中出血33.3%;内镜下所见静脉曲张为串珠状或结节状+红色样征的未出血患者，若胃左静脉为离肝血流，且其内径>6mm时，提示不久将出血 [5] 。出血的可能性随胃左静脉血流量增多而增大。当胃左静脉分流指数(胃左静脉血流量与门静脉血流量之比)截断值≥0.12时，预测出血的敏感性、特异性、准确性分别高达93.7%，90.0%和92.3%具有较高的预测价值 [6] 。新近有人应用高频率小探头高分辨超声内镜，检测食管壁内外曲张静脉横断面表面积(CSA)，发现消化道出血病人的CAS(0.86×0.52)cm 2 ，明显高于未出血病人的CSA(0.30×0.26)cm 2 ，由此推定超声内镜所观察的食管壁内外CSA，可很好地预测肝硬化食管静脉曲张破裂出血 [7] 。
1.4 蜘蛛痣 蜘蛛痣阳性在年龄<60岁及肝功能较好的患者中，对预示出血的价值较大。蜘蛛痣数>20枚者出血机会为50%，有多枚非典型蜘蜘痣者出血机会为63%，有大蜘蛛痣(直径>15mm)者出血机会为80% [1] 。
.5 实验室检查 血小板<100×10 9 /L，凝血酶原活动度<70%，同时门静脉直径>13mm，56%的患者存在食管静脉曲张，其中16%为粗大曲张静脉，可作为预测指标。但其特异性或敏感性均未达到75% [8] 。 综上所述，目前仍认为，内镜及HVPG测定出血价值最高，可迅速、便捷地提供出血先兆。
2 出血的防治
在肝硬化确诊时，大约60%失代偿和30%代偿期的病人有静脉曲张，肝硬化患者每年约有5%发生食管静脉曲张，1年内有10%～20%的病人静脉曲张将由小变大，2年中出血的危险性为20%～30%，首次出血的病死率30%～50%，再出血的发生率50%～80%，病死率50%～70%，因此对于食管静脉曲张首次出血的防治显得非常迫切，也是降低病死率最好的方法。目前对于预防食管静脉曲张首次出血，仍以非手术疗法为主，包括药物治疗及内镜治疗。现分述如下。
2.1 药物治疗 在利用临床、内镜、腹部超声和血流动力学参数，搜寻出肝硬化静脉曲张首次出血的高危人群后，一般先给予药物治疗。
2.1.1 β受体阻滞剂(心得安、氨酰心安) 通过阻断心脏β 1 受体及血管β 2 受体(心得安)，使心率减慢，心输出量减少，导致门静脉系统血流量灌注量减少，门静脉压力下降。新近认为心得安可选择性降低胃左静脉血流，使食管曲张静脉内张力和压力降低，而起到预防出血的作用。氨酰心安可通过心率下降的程度来判断门静脉血流下降程度，而心得安无此现象。用量:心得安口服每次20mg，每日2次，要求是能达到每分钟心率下降原来的25%，最大单剂180mg，维持用药不少于1个月。通常用于预防早期及后期再出血时，服药1～2年。氨酰心安每日口服1次，每次用量25～100mg，从小剂量开始，逐渐加量至心率较用药前下降25%时，维持此剂量，予长期应用。
2.1.2 消心痛 可使门静脉系统和侧支血管扩张，阻力减低，从而使门静脉压力下降，临床常用2.5mg/次舌下含服，每日2次，极量10mg/次，维持量5mg/次。最新资料显示，与心得安对比，两者在预防出血率和生存率上均无明显差异，副作用却少得多，且其适用面广泛，是引人注目的老药新用之一。
2.1.3 硝苯地平 又名心痛定，通过松弛和消除肝内纤维间隔和肝窦周围平滑肌和肌成纤维细胞的收缩，而降低肝内门静脉血流阻力，进而使门静脉压力随之降低。用量:口服或舌下含服，每日3次，每次10～20mg [9] 。
2.2 内镜下的套扎治疗(EVL) 通过对肝硬化食管静脉曲张出血的高危病人进行预防性套扎治疗的研究显示:出血率与病死率套扎(EVL)组比对照组(不进行治疗)，分别是19%比60%，28%比58%。对照组死亡原因主要是出血，套扎组主要是肝衰。因此认为对于肝硬化食管静脉曲张出血的高危病人，内镜结扎法能大大降低出血的发生率和病死率。 通过对内镜套扎疗法与心得安对照研究证明，套扎治疗(EVL)减少了首次静脉曲张出血的发生率，并认为内镜套扎与β受体阻滞剂比较有几个明显的优点:(1)内镜治疗没有反指征;(2)治疗时间短，病人可以接受;(3)不需要无限期的服药治疗。由于内镜套扎疗法并发症发生率低，在预防首次出血中疗效肯定，作用与地位已受到越来越多的人青睐。
参考文献
1 肖绍树.食管静脉曲张破裂出血危险的预测.新医学，1996，27:222-223.
2 李定国，范平.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险的预测.中华消化杂志，2002，3:133.
3 赵江，李星五，王大骏，等.葡萄糖负荷实验对预防食管静脉曲张出血的临床价值.中华内科杂志，1998，37:44.
4 王小丛，于国良，高普均，等.肝硬化门静脉和脾静脉血流量与食道静脉曲张的关系.临床肝胆病杂志，2000，16:177-179.
5 韩蕴新，张志琴，朱雅琪，等.彩色多普勒超声对肝硬化门静脉高压预测食管静脉曲张出血的探讨.中国超声医学杂志，1999，15:626-627.
6 李瑞珍，周平，李胜利，等.胃左静脉分流指数在食管静脉破裂出血预测的价值.中国超声医学杂志，2000，16:168-170.
7 韩继武，庄丽维，张亿倬，等.超声内镜对肝硬化消化道出血预测价值的探讨.中国内镜杂志，2004，10(8):8-12.
8 李茵.门脉高压出血危险的门脉血流动力学研究.苏州医学院学报，1999，19:294.
9 刘浔阳.食管胃静脉曲张内镜治疗.北京:人民卫生出版社，2000，.
(编辑八 月)
作者单位:066001河北省秦皇岛市第三医院内科 1, 百拇医药(陈佳玮 许晓萍)
1 常用的预测方法
1.1 内镜征 食管曲张静脉口径和红斑征一直被认为是食管静脉曲张预测出血的重要指标，各国学者制订各种标准进行分级评估，我国学者对曲张静脉的形态采用累计记分法，判断出血和非出血的特异性为88%，敏感性为79%，阳性预测值为78%。阴性预测值为88%，有较高的特异性和敏感性。积分70分时，出血危险性显著增高 [1] 。内镜下超声微探头更能客观、精确地显示食管下端壁内外曲张静脉之间的相互关系，测定曲张静脉壁张力，为预测出血提供依据。
1.2 肝静脉压力梯(HVPG)测量 肝静脉压力梯是评价门静脉高压症血流的经典方法，HVPG<1.5kPa(12mmHg)时无出血危险，>2.0kPa(15mmHg)时能引起食管静脉曲张，>3.1kPa(23.25mmHg)时即有发生食管静脉曲张破裂出血的危险。但有部分患者即使确诊有门脉高压，也不一定存在食管静脉曲张 [2] 。
1.3 超声检查 B超检测门静脉内径≥1.5cm、脾静脉内径≥1.0cm、胃左静脉内径>(9.35±1.09)mm、胃短静脉内径>10mm，均可作为预测食管静脉曲张出血的参考指标 [1] 。但部分患者门、脾静脉扩张并不显著，而食管静脉曲张却非常明显;另一些患者的表现则相反 [3] 。多普勒超声检测门静脉血流<(12.18±4.66)cm/s时，提示有高度出血危险 [4] ，测定门静脉高压的胃左静脉为离肝血流时，出血预测率为80%，1年中出血33.3%;内镜下所见静脉曲张为串珠状或结节状+红色样征的未出血患者，若胃左静脉为离肝血流，且其内径>6mm时，提示不久将出血 [5] 。出血的可能性随胃左静脉血流量增多而增大。当胃左静脉分流指数(胃左静脉血流量与门静脉血流量之比)截断值≥0.12时，预测出血的敏感性、特异性、准确性分别高达93.7%，90.0%和92.3%具有较高的预测价值 [6] 。新近有人应用高频率小探头高分辨超声内镜，检测食管壁内外曲张静脉横断面表面积(CSA)，发现消化道出血病人的CAS(0.86×0.52)cm 2 ，明显高于未出血病人的CSA(0.30×0.26)cm 2 ，由此推定超声内镜所观察的食管壁内外CSA，可很好地预测肝硬化食管静脉曲张破裂出血 [7] 。
1.4 蜘蛛痣 蜘蛛痣阳性在年龄<60岁及肝功能较好的患者中，对预示出血的价值较大。蜘蛛痣数>20枚者出血机会为50%，有多枚非典型蜘蜘痣者出血机会为63%，有大蜘蛛痣(直径>15mm)者出血机会为80% [1] 。
.5 实验室检查 血小板<100×10 9 /L，凝血酶原活动度<70%，同时门静脉直径>13mm，56%的患者存在食管静脉曲张，其中16%为粗大曲张静脉，可作为预测指标。但其特异性或敏感性均未达到75% [8] 。 综上所述，目前仍认为，内镜及HVPG测定出血价值最高，可迅速、便捷地提供出血先兆。
2 出血的防治
在肝硬化确诊时，大约60%失代偿和30%代偿期的病人有静脉曲张，肝硬化患者每年约有5%发生食管静脉曲张，1年内有10%～20%的病人静脉曲张将由小变大，2年中出血的危险性为20%～30%，首次出血的病死率30%～50%，再出血的发生率50%～80%，病死率50%～70%，因此对于食管静脉曲张首次出血的防治显得非常迫切，也是降低病死率最好的方法。目前对于预防食管静脉曲张首次出血，仍以非手术疗法为主，包括药物治疗及内镜治疗。现分述如下。
2.1 药物治疗 在利用临床、内镜、腹部超声和血流动力学参数，搜寻出肝硬化静脉曲张首次出血的高危人群后，一般先给予药物治疗。
2.1.1 β受体阻滞剂(心得安、氨酰心安) 通过阻断心脏β 1 受体及血管β 2 受体(心得安)，使心率减慢，心输出量减少，导致门静脉系统血流量灌注量减少，门静脉压力下降。新近认为心得安可选择性降低胃左静脉血流，使食管曲张静脉内张力和压力降低，而起到预防出血的作用。氨酰心安可通过心率下降的程度来判断门静脉血流下降程度，而心得安无此现象。用量:心得安口服每次20mg，每日2次，要求是能达到每分钟心率下降原来的25%，最大单剂180mg，维持用药不少于1个月。通常用于预防早期及后期再出血时，服药1～2年。氨酰心安每日口服1次，每次用量25～100mg，从小剂量开始，逐渐加量至心率较用药前下降25%时，维持此剂量，予长期应用。
2.1.2 消心痛 可使门静脉系统和侧支血管扩张，阻力减低，从而使门静脉压力下降，临床常用2.5mg/次舌下含服，每日2次，极量10mg/次，维持量5mg/次。最新资料显示，与心得安对比，两者在预防出血率和生存率上均无明显差异，副作用却少得多，且其适用面广泛，是引人注目的老药新用之一。
2.1.3 硝苯地平 又名心痛定，通过松弛和消除肝内纤维间隔和肝窦周围平滑肌和肌成纤维细胞的收缩，而降低肝内门静脉血流阻力，进而使门静脉压力随之降低。用量:口服或舌下含服，每日3次，每次10～20mg [9] 。
2.2 内镜下的套扎治疗(EVL) 通过对肝硬化食管静脉曲张出血的高危病人进行预防性套扎治疗的研究显示:出血率与病死率套扎(EVL)组比对照组(不进行治疗)，分别是19%比60%，28%比58%。对照组死亡原因主要是出血，套扎组主要是肝衰。因此认为对于肝硬化食管静脉曲张出血的高危病人，内镜结扎法能大大降低出血的发生率和病死率。 通过对内镜套扎疗法与心得安对照研究证明，套扎治疗(EVL)减少了首次静脉曲张出血的发生率，并认为内镜套扎与β受体阻滞剂比较有几个明显的优点:(1)内镜治疗没有反指征;(2)治疗时间短，病人可以接受;(3)不需要无限期的服药治疗。由于内镜套扎疗法并发症发生率低，在预防首次出血中疗效肯定，作用与地位已受到越来越多的人青睐。
参考文献
1 肖绍树.食管静脉曲张破裂出血危险的预测.新医学，1996，27:222-223.
2 李定国，范平.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险的预测.中华消化杂志，2002，3:133.
3 赵江，李星五，王大骏，等.葡萄糖负荷实验对预防食管静脉曲张出血的临床价值.中华内科杂志，1998，37:44.
4 王小丛，于国良，高普均，等.肝硬化门静脉和脾静脉血流量与食道静脉曲张的关系.临床肝胆病杂志，2000，16:177-179.
5 韩蕴新，张志琴，朱雅琪，等.彩色多普勒超声对肝硬化门静脉高压预测食管静脉曲张出血的探讨.中国超声医学杂志，1999，15:626-627.
6 李瑞珍，周平，李胜利，等.胃左静脉分流指数在食管静脉破裂出血预测的价值.中国超声医学杂志，2000，16:168-170.
7 韩继武，庄丽维，张亿倬，等.超声内镜对肝硬化消化道出血预测价值的探讨.中国内镜杂志，2004，10(8):8-12.
8 李茵.门脉高压出血危险的门脉血流动力学研究.苏州医学院学报，1999，19:294.
9 刘浔阳.食管胃静脉曲张内镜治疗.北京:人民卫生出版社，2000，.
(编辑八 月)
作者单位:066001河北省秦皇岛市第三医院内科 1, 百拇医药(陈佳玮 许晓萍)