护理纪录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时，也是作为《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据。在日常的护理记录书写中仍存在着一些问题，未引起足够的重视，可能是医疗纠纷的隐患。

     1 现阶段护理纪录的问题

    1.1 记录有涂改、字迹不清、签名不清楚 这些问题在护理记录中较普遍的存在。特别是关键数据有涂改或不清楚，如抢救时病人的血压、死亡时间等，在法律上容易引起争议。

    1.2 关键点反映不详细、不及时或无纪录 [1] 如危重病人的神志情况;呕吐物、排泄物、引流物无性状的描述;高热病人采取措施后的效果;消化道出血时病人的大便情况等。记录频次不够，特别是危重病人的护理记录中，没有遵循至少每2h记录一次的规定。

    1.3 不使用医学术语，自造用语，记录流水帐 如“继观”、“神清”、“双克”等，记录千篇一律，不能反映个性化病情。

    1.4 记录缺乏真实性 编造体温或还没到8pm已将8pm的体温、脉搏、呼吸提前绘制好 ......