正确解读动态心电图
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动态心电图(DCG)一次能记录24小时或更长的心电图信息，允许被检查者在动态的情况下，即日常活动和处于不断改变的环境下作心电图检查，它所获得的心电信息几乎是常规心电图的千余倍，能较全面的反映了被检查者一天内完整的生物周期的变化，因此DCG不仅在心律失常检测中用于定性和定量，而且广泛用于检测心肌缺血，筛选高危患者心肌梗塞后可能发生的心脏事件，评定药物疗效和随访起搏器功能等，为临床诊断和治疗疾病提供了可靠的依据。
一、DCG设备：记录器，回放分析系统。
要正确解读DCG所提供的资料，首先应对DCG工作原理有所了解。
1.记录器：目前采用数字化记录。心电信号是随时间连续变化的电压信号，计算机、微处理器和存储器不认识也不能处理连续变化的信号，因此必须把连续变化的心电信号变成时间上的间断数字信号，即采样。采样的过程是每隔一段时间(例如4ms)采取心电波形的振幅作为一个数据点，每秒采样的数据点为采样的频率，采样间隔越短，采样频率越高，误差越小，所得的数据就更精确，心电波形的失真就越小。目前多数厂家生产的记录盒采样频率在250点左右。
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2.回放分析系统：
(1)心律失常的分析：
A.根据QRS波群的形态和宽度进行QRS波群的分析，从而检出室性心律失常；
B.根据R-R周期的提前百分度来确认室上性心律失常。
C.根据R-R周期的延迟的量来确认缓慢心律失常。
心律失常的变数很大，目前应世的设备都不具有P波分析的功能，依上述分析原理而设置的心律失常分析软件经常会出现不仅人意的现象，给诊断带来困难。动态心电图机的软件具有人机对话的半自动分析功能，操作者可以根据不同的病人心律失常的情况设置不同的分析参数(如早搏的提前量、长周期的设置时间等)，并可对计算机分析统计的结果进行重新修改辨认，纠正错误，补充计算机漏判的或不能识别的复杂心律失常事件。
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(2)ST段的分析：根据基础心律的基线、J点及J点后80ms的ST段进行分析，计算机可提供ST段偏移的幅度、持续的时间、发作的频度等数据。由于心率的变化，以及其他干扰等因素的影响，计算机无法正确的辨认真伪，经常出现数据的错误，需人工加以修正。
(3)起搏器功能的评估：起搏器的技术发展很快，起搏器的功能日趋增多，大多数的DCG系统对起搏器的分析都不理想，对起搏器脉冲的辨认都会失误，尤其对起搏器合并的心律失常几乎都无法辨认，因此，需要操作者有一定的起搏器心电图的专业知识，根据仅有的起搏分析功能来帮助我们了解起搏器的各项功能。
二、动态心电图的临床价值：
(一)观测人体生物周期内的心电变化：
正常窦性心率：60 ~100bpm；西方人提出的标准：50~90bpm。
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窦性心律变化范围：正常人群中窦性心律的范围很大，在剧烈活动中窦性心率可达180bpm左右，甚而达200bpm.。在安睡时可降至40~50bpm左右，甚而达35bpm。夜间由于迷走神经张力过高，可出现P-P长间歇，青年人多见，但长间歇应小于2秒；
窦房结功能低下应具备以下几点：
A.24H总心率2s者提示双结病变；
G.快-慢综合征。
(二)信息量大，捕捉心律失常的阳性率高：
1.室上性心律失常：正常人群检出率高，各家报告的结果在50～70%，为单源偶发多见，随年龄增加而发生率增加，60岁以下不应有阵发性房性心动过速。
正常发生率：≤100次/24h，或≤5次/h。
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由于DCG分析软件的局限性，在辨别室上性心律失常上很不尽人意，尤其在显著窦性心律不齐、或反复发作的房性心律失常时更为困难，其统计的数据有一定的出入。
2.室性心律失常：正常人群的检出率在50%左右(各家报告略有不同，31～80%)。以单源偶发为主，不应有多源、连发或室速，随年龄增加而发生率增加。
正常发生率：≤100次/24h，或≤5次/h。超过次数只能说明电活动异常，是否属于病理应综合临床资料分析。
器质性心脏病室性心律失常发生率高，其中复杂形式百分率高。
复杂形式的室早为：多源、成对、短阵室性心动过速。
Lown氏分级:
0级：无室性早搏；
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I级：单形、偶发室性早搏≤30次/h；II级：单形、频发室性早搏≥30次/h；
III级：频发、多源室性早搏；
IV级(a)：成对室性早搏；
IV级(b)：连续3次以上的室性早搏(短阵室速)；
V级：R on T室早。
根据DCG资料对室性早搏作更详细的Lown氏分级：0级：在3h期间呈0级；
I级：在4h期间呈I级；
II级：在6h期间呈II级，室性早搏的总数≤760次；
III级：在6h期间呈III级，每小时发生内发生多源性室早≥3次；
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IV a 级：在4h期间呈IV a 级，最大频度为2次/h；
IV b 级：在2h期间呈IV b 级，共有4次以上室速发生，最多有7个室性QRS组成；
V级：在1h期间有R on T 发生，共发生3次。
临床上将3级以上的室性早搏视为警告性室性早搏，属于恶性倾向的心律失常，多为病理性早搏。
从大量的DCG资料来看，不论有无心脏病，室早自然变化都有相对的规律性，上午10～12时密度最高，下午逐渐降低，临晨2～6时降至最低水平。如密度≥300次/h，则变异性不显著。
(三)帮助临床有关症状学及发病机理的解释：
求医者往往是以症状为主述内容，而解释症状与相关的心电关系非DCG没属。尤其是严重的、致命的临床症状，其相关的心电图对诊断和治疗都有十分重要的价值。例如：晕厥的原因可以是室速、室颤，同样也可以是缓慢的心率，包括窦性暂停、窦房阻滞、房室传导阻滞、快速房性心律失常中止后的异常延长的窦房结恢复时间、甚而连续的阻滞型房早等等，这就需要DCG记录的大量信息来作判断。而DCG在缓慢心律失常的分析中只有R-R长周期一个指标，这就需要阅图者能仔细的分辨引起长周期的实质性心律失常。当今心源性猝死发生率高，其产生的机制从统计学分析发现：快速心律失常(室速、室颤)致死率高(89%)，缓慢心律失常相对较低(11%)。这些统计学上的数字或许对临床预防心源性猝死有一定帮助。
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(四)拓展心电学与临床相关性的概念：
1.早搏的定性：DCG检查发现多房早和室早同时发生率极高，有时往往2个部位发生的早搏可同时激动心室，造成诊断上的偏颇。
例如：房早室早同时发生，误认为房早伴差传；房速室速同时发生，误认为房速伴蝉联现象。
2.折返性心动过速的诱发心律失常：临床上经常可见反复发作的折返性心动过速，通过DCG检查发现往往由各种类型的早搏诱发，有效的治疗早搏能控制折返性心动过速的发生。
3.对房室传导阻滞的正确认识：传统的分类法只强调房室传导的时间和传导比率，忽略了房率和室率的变化。通过DCG检查发现许多房室传导时间延长并不一定是I°房室传导阻滞，很可能是存在房室结的双径路；连续的心房活动不能下传心室很可能是房室连接处的干扰存在于房室传导阻滞中，使传导阻滞的程度加重。例如：房颤时合并加速的逸搏心律；II°I型房室传导阻滞合并交界性逸搏酷似III°房室传导阻滞等等。
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诊断III°房室传导阻滞的要点：
A.观测应连续性，注意与阻滞+干扰的区别；
B.逸搏周期≥2倍P-P周期；
C.心室率≤45bpm；
D.依靠长程心电图的检查。
4.DCG诊断缺血型ST改变的实际意义：
DCG检查中计算机自动诊断缺血型ST压低的标准是：
A.ST段水平型或下垂型压低≥1mm，持续时间≥1分钟；
B.如原有ST压低者，在原有的基础上再压低≥1mm；
, 百拇医药 C.发作间隔超过1分钟统计为2次。
冠心病无痛性心肌缺血的发生率较有症状的心肌缺血为高，统计学发现，其发生率在冠心病中高达71～90%；发作的昼夜节律为6～12时发生率最高，0～6时发生率最低；快频率时的发生率相对较高，达80%以上，夜间慢频率时发生率相对较低。
大量资料发现，DCG检查计算机确认的缺血型ST改变有假阳性，亦有假阴性，究其原因可能为：
A.DCG所采用的导联体系与常规心电图不同，前者为双极胸前导联，后者为单极胸前导联；
B.DCG记录经常受到调频调幅的影响、或体位的影响，其ST段改变的真实性也相应受到影响；
C.由于活动及电极安装等因素，造成记录中的伪差，亦可影响ST段的改变。
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鉴别ST假阳性的附加形态标准是：ST段降低突然发作；ST段降低时，PQ和ST段同向移位，或P波或R波的振幅同时增高或降低。
有人指出：ST段假阳性与ST段压低的幅度和持续时间无关。但据我们观测，二者似有一定的关系，即假阳性者ST段压低的幅度相对较小，持续时间相对较长，有的甚至持续几个小时。而临床有意义的ST段压低则幅度相对较深，持续时间相对较短。有关这方面的现象尚需作进一步的观测分析。
(五)指导临床选择治疗方法和评判疗效：
1.起搏器的选用及起搏器参数的调整：起搏器的频率的调整及DDD起搏器的A-V时间调整，可减少起搏融合波的发生；起搏器的感知灵敏度调整，可预防起搏器的过度感知或感知功能失灵；起搏器的不应期调整，可防止起搏器介导的心动过速，等等。
2.抗心律失常药物的选用：DCG检查心律失常既能定性，更能定量，这对于观察抗心律失常药物疗效起了一个积极作用，并且也可以此来选择长期治疗用的抗心律失常药物。在试用抗心律失常前必须确定在未用药的基础状态时出现的自发性心律失常的类型和发作频度，如已用抗心律失常药物，应停用所有抗心律失常药物，并在适当的“清除”期后(通常是前用药的5个半衰期)，评定基础心律失常。
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DCG监测评定药物有效的标准是：
1.阵发性室速完全消失；
2.室早的成对减少≥90%；
3.单个室早减少≥50%。
心律失常恶化的标准(与基础心律失常比较)：
1.单个室早的数目增加4倍；
2.连续出现的室性早搏(成对、呈串)增加10倍；
3.发生持续室速(异位搏动连续≥100个，或发作持续时间≥30秒)。
三、对DCG资料分析者的要求：
1.操作时不能全部依赖计算机分析；
2.操作时应坚持观测信息的连续性；
3.操作者要由过硬的心电图阅图能力；
4.操作者必须应有高度的责任性。, http://www.100md.com
一、DCG设备：记录器，回放分析系统。
要正确解读DCG所提供的资料，首先应对DCG工作原理有所了解。
1.记录器：目前采用数字化记录。心电信号是随时间连续变化的电压信号，计算机、微处理器和存储器不认识也不能处理连续变化的信号，因此必须把连续变化的心电信号变成时间上的间断数字信号，即采样。采样的过程是每隔一段时间(例如4ms)采取心电波形的振幅作为一个数据点，每秒采样的数据点为采样的频率，采样间隔越短，采样频率越高，误差越小，所得的数据就更精确，心电波形的失真就越小。目前多数厂家生产的记录盒采样频率在250点左右。
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2.回放分析系统：
(1)心律失常的分析：
A.根据QRS波群的形态和宽度进行QRS波群的分析，从而检出室性心律失常；
B.根据R-R周期的提前百分度来确认室上性心律失常。
C.根据R-R周期的延迟的量来确认缓慢心律失常。
心律失常的变数很大，目前应世的设备都不具有P波分析的功能，依上述分析原理而设置的心律失常分析软件经常会出现不仅人意的现象，给诊断带来困难。动态心电图机的软件具有人机对话的半自动分析功能，操作者可以根据不同的病人心律失常的情况设置不同的分析参数(如早搏的提前量、长周期的设置时间等)，并可对计算机分析统计的结果进行重新修改辨认，纠正错误，补充计算机漏判的或不能识别的复杂心律失常事件。
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(2)ST段的分析：根据基础心律的基线、J点及J点后80ms的ST段进行分析，计算机可提供ST段偏移的幅度、持续的时间、发作的频度等数据。由于心率的变化，以及其他干扰等因素的影响，计算机无法正确的辨认真伪，经常出现数据的错误，需人工加以修正。
(3)起搏器功能的评估：起搏器的技术发展很快，起搏器的功能日趋增多，大多数的DCG系统对起搏器的分析都不理想，对起搏器脉冲的辨认都会失误，尤其对起搏器合并的心律失常几乎都无法辨认，因此，需要操作者有一定的起搏器心电图的专业知识，根据仅有的起搏分析功能来帮助我们了解起搏器的各项功能。
二、动态心电图的临床价值：
(一)观测人体生物周期内的心电变化：
正常窦性心率：60 ~100bpm；西方人提出的标准：50~90bpm。
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窦性心律变化范围：正常人群中窦性心律的范围很大，在剧烈活动中窦性心率可达180bpm左右，甚而达200bpm.。在安睡时可降至40~50bpm左右，甚而达35bpm。夜间由于迷走神经张力过高，可出现P-P长间歇，青年人多见，但长间歇应小于2秒；
窦房结功能低下应具备以下几点：
A.24H总心率2s者提示双结病变；
G.快-慢综合征。
(二)信息量大，捕捉心律失常的阳性率高：
1.室上性心律失常：正常人群检出率高，各家报告的结果在50～70%，为单源偶发多见，随年龄增加而发生率增加，60岁以下不应有阵发性房性心动过速。
正常发生率：≤100次/24h，或≤5次/h。
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由于DCG分析软件的局限性，在辨别室上性心律失常上很不尽人意，尤其在显著窦性心律不齐、或反复发作的房性心律失常时更为困难，其统计的数据有一定的出入。
2.室性心律失常：正常人群的检出率在50%左右(各家报告略有不同，31～80%)。以单源偶发为主，不应有多源、连发或室速，随年龄增加而发生率增加。
正常发生率：≤100次/24h，或≤5次/h。超过次数只能说明电活动异常，是否属于病理应综合临床资料分析。
器质性心脏病室性心律失常发生率高，其中复杂形式百分率高。
复杂形式的室早为：多源、成对、短阵室性心动过速。
Lown氏分级:
0级：无室性早搏；
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I级：单形、偶发室性早搏≤30次/h；II级：单形、频发室性早搏≥30次/h；
III级：频发、多源室性早搏；
IV级(a)：成对室性早搏；
IV级(b)：连续3次以上的室性早搏(短阵室速)；
V级：R on T室早。
根据DCG资料对室性早搏作更详细的Lown氏分级：0级：在3h期间呈0级；
I级：在4h期间呈I级；
II级：在6h期间呈II级，室性早搏的总数≤760次；
III级：在6h期间呈III级，每小时发生内发生多源性室早≥3次；
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IV a 级：在4h期间呈IV a 级，最大频度为2次/h；
IV b 级：在2h期间呈IV b 级，共有4次以上室速发生，最多有7个室性QRS组成；
V级：在1h期间有R on T 发生，共发生3次。
临床上将3级以上的室性早搏视为警告性室性早搏，属于恶性倾向的心律失常，多为病理性早搏。
从大量的DCG资料来看，不论有无心脏病，室早自然变化都有相对的规律性，上午10～12时密度最高，下午逐渐降低，临晨2～6时降至最低水平。如密度≥300次/h，则变异性不显著。
(三)帮助临床有关症状学及发病机理的解释：
求医者往往是以症状为主述内容，而解释症状与相关的心电关系非DCG没属。尤其是严重的、致命的临床症状，其相关的心电图对诊断和治疗都有十分重要的价值。例如：晕厥的原因可以是室速、室颤，同样也可以是缓慢的心率，包括窦性暂停、窦房阻滞、房室传导阻滞、快速房性心律失常中止后的异常延长的窦房结恢复时间、甚而连续的阻滞型房早等等，这就需要DCG记录的大量信息来作判断。而DCG在缓慢心律失常的分析中只有R-R长周期一个指标，这就需要阅图者能仔细的分辨引起长周期的实质性心律失常。当今心源性猝死发生率高，其产生的机制从统计学分析发现：快速心律失常(室速、室颤)致死率高(89%)，缓慢心律失常相对较低(11%)。这些统计学上的数字或许对临床预防心源性猝死有一定帮助。
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(四)拓展心电学与临床相关性的概念：
1.早搏的定性：DCG检查发现多房早和室早同时发生率极高，有时往往2个部位发生的早搏可同时激动心室，造成诊断上的偏颇。
例如：房早室早同时发生，误认为房早伴差传；房速室速同时发生，误认为房速伴蝉联现象。
2.折返性心动过速的诱发心律失常：临床上经常可见反复发作的折返性心动过速，通过DCG检查发现往往由各种类型的早搏诱发，有效的治疗早搏能控制折返性心动过速的发生。
3.对房室传导阻滞的正确认识：传统的分类法只强调房室传导的时间和传导比率，忽略了房率和室率的变化。通过DCG检查发现许多房室传导时间延长并不一定是I°房室传导阻滞，很可能是存在房室结的双径路；连续的心房活动不能下传心室很可能是房室连接处的干扰存在于房室传导阻滞中，使传导阻滞的程度加重。例如：房颤时合并加速的逸搏心律；II°I型房室传导阻滞合并交界性逸搏酷似III°房室传导阻滞等等。
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诊断III°房室传导阻滞的要点：
A.观测应连续性，注意与阻滞+干扰的区别；
B.逸搏周期≥2倍P-P周期；
C.心室率≤45bpm；
D.依靠长程心电图的检查。
4.DCG诊断缺血型ST改变的实际意义：
DCG检查中计算机自动诊断缺血型ST压低的标准是：
A.ST段水平型或下垂型压低≥1mm，持续时间≥1分钟；
B.如原有ST压低者，在原有的基础上再压低≥1mm；
, 百拇医药 C.发作间隔超过1分钟统计为2次。
冠心病无痛性心肌缺血的发生率较有症状的心肌缺血为高，统计学发现，其发生率在冠心病中高达71～90%；发作的昼夜节律为6～12时发生率最高，0～6时发生率最低；快频率时的发生率相对较高，达80%以上，夜间慢频率时发生率相对较低。
大量资料发现，DCG检查计算机确认的缺血型ST改变有假阳性，亦有假阴性，究其原因可能为：
A.DCG所采用的导联体系与常规心电图不同，前者为双极胸前导联，后者为单极胸前导联；
B.DCG记录经常受到调频调幅的影响、或体位的影响，其ST段改变的真实性也相应受到影响；
C.由于活动及电极安装等因素，造成记录中的伪差，亦可影响ST段的改变。
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鉴别ST假阳性的附加形态标准是：ST段降低突然发作；ST段降低时，PQ和ST段同向移位，或P波或R波的振幅同时增高或降低。
有人指出：ST段假阳性与ST段压低的幅度和持续时间无关。但据我们观测，二者似有一定的关系，即假阳性者ST段压低的幅度相对较小，持续时间相对较长，有的甚至持续几个小时。而临床有意义的ST段压低则幅度相对较深，持续时间相对较短。有关这方面的现象尚需作进一步的观测分析。
(五)指导临床选择治疗方法和评判疗效：
1.起搏器的选用及起搏器参数的调整：起搏器的频率的调整及DDD起搏器的A-V时间调整，可减少起搏融合波的发生；起搏器的感知灵敏度调整，可预防起搏器的过度感知或感知功能失灵；起搏器的不应期调整，可防止起搏器介导的心动过速，等等。
2.抗心律失常药物的选用：DCG检查心律失常既能定性，更能定量，这对于观察抗心律失常药物疗效起了一个积极作用，并且也可以此来选择长期治疗用的抗心律失常药物。在试用抗心律失常前必须确定在未用药的基础状态时出现的自发性心律失常的类型和发作频度，如已用抗心律失常药物，应停用所有抗心律失常药物，并在适当的“清除”期后(通常是前用药的5个半衰期)，评定基础心律失常。
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DCG监测评定药物有效的标准是：
1.阵发性室速完全消失；
2.室早的成对减少≥90%；
3.单个室早减少≥50%。
心律失常恶化的标准(与基础心律失常比较)：
1.单个室早的数目增加4倍；
2.连续出现的室性早搏(成对、呈串)增加10倍；
3.发生持续室速(异位搏动连续≥100个，或发作持续时间≥30秒)。
三、对DCG资料分析者的要求：
1.操作时不能全部依赖计算机分析；
2.操作时应坚持观测信息的连续性；
3.操作者要由过硬的心电图阅图能力；
4.操作者必须应有高度的责任性。, http://www.100md.com