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中国医学论坛报
病历摘要
患儿男，11岁，因发热伴咽痛6天入院。患儿于入院前6天因受凉后出现咽痛，伴发热，体温37.6℃，自服头孢氨苄及中药治疗，效果不明显。入院前2天，患儿体温上升，最高达40℃，伴头痛及非喷射性呕吐。为进一步诊治而入院。患儿病后精神反应好，无腹痛、腹泻，无皮疹，病前无外伤史，曾有腹泻病史。 既往体健，无反复呼吸道及消化道感染史。
入院查体 营养发育良好，神志清，急性热病容，呼吸略促35次/分，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点。颌下可及黄豆大小淋巴结，质软、活动、无压痛。余浅表淋巴结未及肿大。咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，扁桃体及悬雍垂可见白色凝乳状物。颈无抵抗，心、肺、腹查体未见异常，脑膜刺激征、病理征均阴性。
实验室检查 血常规WBC 3.1×109/L，N 46%，L 52%，Hb 119 g/L， Pkt 19.1万/mm3； CRP 154 mg/L。EBV-IgM阳性。
诊疗经过 入院时考虑为化脓性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症的可能性大，给予阿莫西林+更昔洛韦治疗1天，患儿体温仍高，频繁呕吐，精神反应差，并出现脑膜刺激征，遂行血培养及腰穿检查，脑脊液常规、生化大致正常，因不除外化脓性脑膜炎，遂改为氟马咛抗感染。入院第3天患儿出现腹泻，呈稀水样便，黄绿色，10余次/天，便常规检查正常。次日出现脓血便，并逐渐出现腹痛、腹胀，拒按，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音减弱；并出现红色充血性皮疹，继之出现疱疹；查体呼吸30～40次/分、心率130次/分，心音低钝；血压降至60/15 mmHg，伴有口渴、烦躁及少尿。复查便常规：潜血(+)，白细胞30/HP、红细胞10/HP；腹立位片、腹B超提示肝脏肿大，胆囊内可见絮状物，胰腺肿胀，肠壁肿胀，厚度可达1 cm，肠系膜增厚；胸部X线提示有肺水肿，双肺小斑片状阴影，心影丰满。腹穿仅有少许胶冻样液体，送培养。外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性休克及感染中毒性休克，给予扩容，及多巴胺、多巴酚丁胺治疗，改用万古霉素抗感染，氢化可的松50 mg/kg/次，6小时1次及丙种球蛋白治疗，并加用氨联酮强心，减少心肌耗氧量。经上述治疗后患儿血压仍无法维持，遂转入ICU继续治疗。入院后查ESR正常；心电图及超声心动图未见明显异常；入院第5天血及腹腔穿刺液培养回报均为铜绿假单胞杆菌，故该患儿铜绿假单胞杆菌败血症诊断明确。
讨 论
铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌，由于它是人体的正常菌群之一，很少引起健康人的感染，而多发生于有基础病变的患者。
但是少部分铜绿假单胞杆菌败血症为社区获得性感染。台湾的一项研究对43例社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症进行了回顾性分析。社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症的诊断标准为入院时血培养阳性，之前无住院病史，既往健康，无基础疾病，病前无激素治疗及动脉插管。结果表明男童居多，约占74%；年龄大多小于1岁(占84%)，最大年龄10岁；常发生于高温季节(5～10月份的发病率较高)，发热及腹泻为本病最常见的两个初始症状，其出现的百分比分别为91%、72%。57%的患儿入院时有白细胞降低(小于5000/mm3)。本患儿为11岁男孩，夏秋季发病，以发热为主要表现，病前有腹泻病史，入院时白细胞降低，故其表现与社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症相符。
铜绿假单胞杆菌败血症病情进展迅速，预后差，病死率高，根据国外文献报告，院内获得性铜绿假单胞杆菌败血症病死率为25%，而社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症的病死率为11.5%。因此早期、快速诊断，及时有效治疗至关重要。虽然血培养阳性是诊断本病的金标准，但培养阳性率低，且费时。目前有使用聚合酶链反应检测铜绿假单胞菌外膜脂蛋白1(QprI)基因片段进行早期诊断的报告，其敏感性及特异性均为100% 。关于治疗提倡早期、及时应用敏感抗生素，保护重要脏器功能，加强支持治疗。由于有效抗生素治疗的延迟与高死亡率相关，有作者提出夏季如果患儿，特别是男婴，在发热和腹泻后数天突然出现败血症的临床表现，应经验性使用氨基糖甙类和(或)抗假单胞β内酰胺类抗生素。铜绿假单胞菌具有天然和获得性耐药性，即对多重药物有天然耐药，也易在应用抗生素后发生获得性的耐药。根据国内2001年的研究铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢他啶、环丙沙星和阿米卡星的耐药率最低。
患儿男，11岁，因发热伴咽痛6天入院。患儿于入院前6天因受凉后出现咽痛，伴发热，体温37.6℃，自服头孢氨苄及中药治疗，效果不明显。入院前2天，患儿体温上升，最高达40℃，伴头痛及非喷射性呕吐。为进一步诊治而入院。患儿病后精神反应好，无腹痛、腹泻，无皮疹，病前无外伤史，曾有腹泻病史。 既往体健，无反复呼吸道及消化道感染史。
入院查体 营养发育良好，神志清，急性热病容，呼吸略促35次/分，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点。颌下可及黄豆大小淋巴结，质软、活动、无压痛。余浅表淋巴结未及肿大。咽充血，扁桃体Ⅰ°肿大，扁桃体及悬雍垂可见白色凝乳状物。颈无抵抗，心、肺、腹查体未见异常，脑膜刺激征、病理征均阴性。
实验室检查 血常规WBC 3.1×109/L，N 46%，L 52%，Hb 119 g/L， Pkt 19.1万/mm3； CRP 154 mg/L。EBV-IgM阳性。
诊疗经过 入院时考虑为化脓性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症的可能性大，给予阿莫西林+更昔洛韦治疗1天，患儿体温仍高，频繁呕吐，精神反应差，并出现脑膜刺激征，遂行血培养及腰穿检查，脑脊液常规、生化大致正常，因不除外化脓性脑膜炎，遂改为氟马咛抗感染。入院第3天患儿出现腹泻，呈稀水样便，黄绿色，10余次/天，便常规检查正常。次日出现脓血便，并逐渐出现腹痛、腹胀，拒按，压痛、反跳痛阳性，肠鸣音减弱；并出现红色充血性皮疹，继之出现疱疹；查体呼吸30～40次/分、心率130次/分，心音低钝；血压降至60/15 mmHg，伴有口渴、烦躁及少尿。复查便常规：潜血(+)，白细胞30/HP、红细胞10/HP；腹立位片、腹B超提示肝脏肿大，胆囊内可见絮状物，胰腺肿胀，肠壁肿胀，厚度可达1 cm，肠系膜增厚；胸部X线提示有肺水肿，双肺小斑片状阴影，心影丰满。腹穿仅有少许胶冻样液体，送培养。外科会诊除外急腹症，考虑败血症、低血容量性休克及感染中毒性休克，给予扩容，及多巴胺、多巴酚丁胺治疗，改用万古霉素抗感染，氢化可的松50 mg/kg/次，6小时1次及丙种球蛋白治疗，并加用氨联酮强心，减少心肌耗氧量。经上述治疗后患儿血压仍无法维持，遂转入ICU继续治疗。入院后查ESR正常；心电图及超声心动图未见明显异常；入院第5天血及腹腔穿刺液培养回报均为铜绿假单胞杆菌，故该患儿铜绿假单胞杆菌败血症诊断明确。
讨 论
铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌，由于它是人体的正常菌群之一，很少引起健康人的感染，而多发生于有基础病变的患者。
但是少部分铜绿假单胞杆菌败血症为社区获得性感染。台湾的一项研究对43例社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症进行了回顾性分析。社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症的诊断标准为入院时血培养阳性，之前无住院病史，既往健康，无基础疾病，病前无激素治疗及动脉插管。结果表明男童居多，约占74%；年龄大多小于1岁(占84%)，最大年龄10岁；常发生于高温季节(5～10月份的发病率较高)，发热及腹泻为本病最常见的两个初始症状，其出现的百分比分别为91%、72%。57%的患儿入院时有白细胞降低(小于5000/mm3)。本患儿为11岁男孩，夏秋季发病，以发热为主要表现，病前有腹泻病史，入院时白细胞降低，故其表现与社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症相符。
铜绿假单胞杆菌败血症病情进展迅速，预后差，病死率高，根据国外文献报告，院内获得性铜绿假单胞杆菌败血症病死率为25%，而社区获得性铜绿假单胞杆菌败血症的病死率为11.5%。因此早期、快速诊断，及时有效治疗至关重要。虽然血培养阳性是诊断本病的金标准，但培养阳性率低，且费时。目前有使用聚合酶链反应检测铜绿假单胞菌外膜脂蛋白1(QprI)基因片段进行早期诊断的报告，其敏感性及特异性均为100% 。关于治疗提倡早期、及时应用敏感抗生素，保护重要脏器功能，加强支持治疗。由于有效抗生素治疗的延迟与高死亡率相关，有作者提出夏季如果患儿，特别是男婴，在发热和腹泻后数天突然出现败血症的临床表现，应经验性使用氨基糖甙类和(或)抗假单胞β内酰胺类抗生素。铜绿假单胞菌具有天然和获得性耐药性，即对多重药物有天然耐药，也易在应用抗生素后发生获得性的耐药。根据国内2001年的研究铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢他啶、环丙沙星和阿米卡星的耐药率最低。