顽固性高血压(refractory hypertension或resistant hypertension)指凡服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg[1、2]，或24h动态血压(ABPM)日间平均血压≥128/83mmHg或24h平均动态血压≥125/80mmHg[3]。对诊所测压诊断为顽固性高血压者均应做动态血压来确诊，因为24h动态血压诊断价值优于诊所测压，并且按24h血压分层与预后相关性也明显优于诊所测压[4]。

    由于原发性高血压占总高血压人群的90-95%，虽然继发性高血压中顽固性高血压比例很高，但占总顽固性高血压人群比例仅10%左右，其中大多数均发生在原发性高血压病人中，包括遗传及环境因素所致。

    一、原发性高血压病中的顽固性高血压

    1、医生及病人的问题：在顽固性高血压中约占70%属医生未能正确指导病人服药，如：剂量不足、药物使用不合理、在病人出现不良反应时不能及时指导调整用药，随访病人不及时等以及某些病人不执行医嘱服药。一项对顽固性高血压病人的研究[5]中发现体力劳动，文化层次较低的人群发生较多，可能与病人对高血压病的危害性认识不足及缺乏基本医药常识有关。"HOT"[6]研究证实高血压病人群中服用三种或三种以上降压药物，93%高血压病人均能将舒张压控制在27)88%有胰岛素抵抗，其中有些人有高胰岛素血症，是引起对各种治疗抵抗的原因之一，可能通过钠储留引起周围血管收缩，因此高血压及胰岛素抵抗都可造成肌肉毛细血管素减少，对各种降压药物反应差[5]。在降压药物选择上，有不同的观点，有人认为利尿剂及β受体阻滞剂通过降低细胞内及外液的容量及降低心输出量抑制交感活性，如果选择小剂量对糖脂代谢影响不会很大，但是一些最近的研究还是发现转换酶抑制剂(ACEI，西拉普利)及血管紧张素II受体拮抗剂(ARB，氯沙坦等)对高血压病人代谢作用尤其是降低糖尿病的发生明显优于β受体阻滞剂[11、12] ，但与钙拮抗剂(CCB)比还有争论[13、14]。人们越来越感到β受体阻滞剂对糖耐量及胰岛素抵抗的不良作用，因此倾向于首选ACEI或ARB，其次选择小剂量噻嗪类利尿剂或吲哒帕胺类利尿剂[8、15]。对糖尿病人选择以ACEI(ARB)为基础同时合用吲哒帕胺类利尿剂，α1受体阻滞剂及非双氢吡啶类CCB或长效双氢吡啶类CCB都是较合适的。

    3、盐敏感性高血压：常见于老年，糖尿病，肾衰及交感激活状态的高血压病人。占高血压病人群约30-40%。用常规降压药反应不佳时可考虑加入保钾及排钾利尿剂 ......