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中国医学论坛报
自2000年9月欧洲心脏病学会(ESC)制定了急性冠脉综合征(ACS)的诊疗标准以来，对ST段抬高与不抬高的ACS，虽已有若干多中心临床试验结果相继发表，但抑郁或焦虑对急性冠脉综合征及其预后的影响仍未被国内医师重视。
抑郁与ACS
Rumsfekd等报道在ACS后伴有重症抑郁(美国的DSM-4标准)的患者中再次发生血管事件与死亡率的比例明显上升。研究者在1957例ACS患者中发现伴有重症抑郁的患者526例(26.7%)，患者的心绞痛发作显著增加，其相对危险为2.40(P<0.001)；体力活动严重受限的相对危险是2.89；生活质量严重恶化的相对危险为2.84(P<0.001)。在患ACS后6个月，伴有重症抑郁与非抑郁患者的死亡率分别为16.5%和3%，18个月后，两者的死亡率分别为20%和6%。上述结果表明，如不及时对ACS伴有重症抑郁的患者进行干预，其死亡率将增加3～5倍以上，因此，研究者认为，重症抑郁是ACS患者预后不良的重要危险因子。
1999年，Shapiro等首次报道对26例ACS后伴有重症抑郁的患者，应用抗抑郁剂舍曲林50～100 mg/d治疗16～24周，患者的耐受良好，心梗后的胸痛和抑郁症状均获显著改善。
2003年Serebruany等报道对100例发生ACS后30日伴有重症抑郁的患者，用舍曲林50～200 mg/日进行随机双盲对照试验，疗程16周。结果显示，ACS伴有重症抑郁者，其血浆血小板因子4(PF4)与β血栓球蛋白(β-TG)的浓度均有显著增加，血小板活性与血管收缩的指标：血小板/内皮细胞因子-1、P-选择素、血栓素β2等均明显增加。而在应用舍曲林治疗后，上述指标均比对照组显著降低。研究者认为，应用舍曲林治疗ACS伴有重症抑郁者，可显著降低凝血因子水平，减少形成血凝块的机会，减少再发ACS的几率。如发生ACS，在应用抗凝药物的基础上，加用舍曲林，不增加出血危险。应用舍曲林治疗ACS伴有轻度抑郁、复发性抑郁和重症抑郁患者的有效率分别为67%、72%和78%，提示舍曲林抗抑郁治疗有效，而且对抑郁程度严重的患者的疗效更佳。
研究者分析了应用舍曲林治疗ACS后伴抑郁患者的安全性：①在收缩压、舒张压、心室率、左室射血分数、P-R间期、QTc间期等参数方面，舍曲林组与安慰剂组16周的检查结果无统计学差异。②室性心律失常的发生率，两组均无增加，但对心率变异性指标(SDNN)检测的结果显示，舍曲林组的SDNN值上升(110 ms升至122 ms)，而安慰剂组SDNN值下降(从109 ms降至88 ms)。提示舍曲林治疗可改善心率变异性，提高自主神经系统的稳定性，因此可减少发生恶性心律失常的几率。③舍曲林治疗可显著降低凝血因子水平，减少形成血凝块的几率。④舍曲林治疗16周后，心血管事件的发生率为14.5%，心绞痛恶化的发生率2.7%，而安慰剂组的心血管事件与心绞痛恶化的发生率分别为22.4%和4.9%。提示舍曲林治疗可显著降低ACS患者发生心血管事件的几率。
焦虑应激与冠脉痉挛
冠脉痉挛是指各种原因引起冠脉平滑肌节段或弥漫性痉挛性收缩，导致心肌缺血，甚至心肌坏死。临床上可发生心绞痛、心肌梗死或心源性猝死等严重的心血管事件。近年来，越来越多的资料提示，焦虑应激和某种行为类型与促发冠脉痉挛有关，焦虑、紧张、恐惧、愤怒和社会遗弃感在冠脉痉挛的发生中起了主要的促发作用。面对激烈的竞争，具有A型行为的人易反应为恼火、激动、发怒与不耐烦，Friedman称之为AIAI反应。AIAI反应往往在面临挫折、焦虑、或特殊性抑郁等心理应激情况下易促发冠脉痉挛，引起严重的心血管事件。由冠脉痉挛引起临床表现主要是变异型心绞痛，如由于强烈的心理应激促发持久而强烈的冠脉痉挛者，可促使冠脉粥样斑块破裂、血栓形成、阻塞冠脉，引起坏死则可演变成急性心梗。由冠脉痉挛促发的急性心梗约占14%～38%。
抗焦虑可有效缓解ACS
对于ACS伴有严重胸痛的患者，应用劳拉西泮(korazepam)合并硝酸甘油治疗，结果发现，缓解胸痛的疗效显著优于单纯应用硝酸甘油的患者，同时抗焦虑有效。
有研究者对有显著胸痛的ACS患者156例进行检测，确诊50例(32%)伴有严重焦虑，应用帕罗西汀20 mg/日1个月，抗焦虑有效者，胸痛也获明显缓解。
抑郁与焦虑共病
在促发ACS的心理应激中，是以抑郁为主，还是以焦虑为主，迄今尚难确定。近年来的临床实践发现，抑郁与焦虑共病现象常见。约有30%～90%的惊恐发作，以及30%～65%的广泛性焦虑患者伴抑郁。33%～95%的特殊性抑郁患者伴焦虑。自2001年我国CCMD-3标准问世后，该标准中也有了混合性焦虑抑郁反应(MADR)诊断标准。MADR与单一的焦虑症或抑郁症相比，有以下的特点：①胸痛等身体躯体症状更显著；②更易变成慢性；③预后比单一的焦虑或抑郁更差；④治疗困难；⑤更可能自杀。
因此，在ACS的促发因素中，焦虑与抑郁共病的可能性更大，治疗时也应同时进行抗焦虑和抗抑郁。
抑郁与ACS
Rumsfekd等报道在ACS后伴有重症抑郁(美国的DSM-4标准)的患者中再次发生血管事件与死亡率的比例明显上升。研究者在1957例ACS患者中发现伴有重症抑郁的患者526例(26.7%)，患者的心绞痛发作显著增加，其相对危险为2.40(P<0.001)；体力活动严重受限的相对危险是2.89；生活质量严重恶化的相对危险为2.84(P<0.001)。在患ACS后6个月，伴有重症抑郁与非抑郁患者的死亡率分别为16.5%和3%，18个月后，两者的死亡率分别为20%和6%。上述结果表明，如不及时对ACS伴有重症抑郁的患者进行干预，其死亡率将增加3～5倍以上，因此，研究者认为，重症抑郁是ACS患者预后不良的重要危险因子。
1999年，Shapiro等首次报道对26例ACS后伴有重症抑郁的患者，应用抗抑郁剂舍曲林50～100 mg/d治疗16～24周，患者的耐受良好，心梗后的胸痛和抑郁症状均获显著改善。
2003年Serebruany等报道对100例发生ACS后30日伴有重症抑郁的患者，用舍曲林50～200 mg/日进行随机双盲对照试验，疗程16周。结果显示，ACS伴有重症抑郁者，其血浆血小板因子4(PF4)与β血栓球蛋白(β-TG)的浓度均有显著增加，血小板活性与血管收缩的指标：血小板/内皮细胞因子-1、P-选择素、血栓素β2等均明显增加。而在应用舍曲林治疗后，上述指标均比对照组显著降低。研究者认为，应用舍曲林治疗ACS伴有重症抑郁者，可显著降低凝血因子水平，减少形成血凝块的机会，减少再发ACS的几率。如发生ACS，在应用抗凝药物的基础上，加用舍曲林，不增加出血危险。应用舍曲林治疗ACS伴有轻度抑郁、复发性抑郁和重症抑郁患者的有效率分别为67%、72%和78%，提示舍曲林抗抑郁治疗有效，而且对抑郁程度严重的患者的疗效更佳。
研究者分析了应用舍曲林治疗ACS后伴抑郁患者的安全性：①在收缩压、舒张压、心室率、左室射血分数、P-R间期、QTc间期等参数方面，舍曲林组与安慰剂组16周的检查结果无统计学差异。②室性心律失常的发生率，两组均无增加，但对心率变异性指标(SDNN)检测的结果显示，舍曲林组的SDNN值上升(110 ms升至122 ms)，而安慰剂组SDNN值下降(从109 ms降至88 ms)。提示舍曲林治疗可改善心率变异性，提高自主神经系统的稳定性，因此可减少发生恶性心律失常的几率。③舍曲林治疗可显著降低凝血因子水平，减少形成血凝块的几率。④舍曲林治疗16周后，心血管事件的发生率为14.5%，心绞痛恶化的发生率2.7%，而安慰剂组的心血管事件与心绞痛恶化的发生率分别为22.4%和4.9%。提示舍曲林治疗可显著降低ACS患者发生心血管事件的几率。
焦虑应激与冠脉痉挛
冠脉痉挛是指各种原因引起冠脉平滑肌节段或弥漫性痉挛性收缩，导致心肌缺血，甚至心肌坏死。临床上可发生心绞痛、心肌梗死或心源性猝死等严重的心血管事件。近年来，越来越多的资料提示，焦虑应激和某种行为类型与促发冠脉痉挛有关，焦虑、紧张、恐惧、愤怒和社会遗弃感在冠脉痉挛的发生中起了主要的促发作用。面对激烈的竞争，具有A型行为的人易反应为恼火、激动、发怒与不耐烦，Friedman称之为AIAI反应。AIAI反应往往在面临挫折、焦虑、或特殊性抑郁等心理应激情况下易促发冠脉痉挛，引起严重的心血管事件。由冠脉痉挛引起临床表现主要是变异型心绞痛，如由于强烈的心理应激促发持久而强烈的冠脉痉挛者，可促使冠脉粥样斑块破裂、血栓形成、阻塞冠脉，引起坏死则可演变成急性心梗。由冠脉痉挛促发的急性心梗约占14%～38%。
抗焦虑可有效缓解ACS
对于ACS伴有严重胸痛的患者，应用劳拉西泮(korazepam)合并硝酸甘油治疗，结果发现，缓解胸痛的疗效显著优于单纯应用硝酸甘油的患者，同时抗焦虑有效。
有研究者对有显著胸痛的ACS患者156例进行检测，确诊50例(32%)伴有严重焦虑，应用帕罗西汀20 mg/日1个月，抗焦虑有效者，胸痛也获明显缓解。
抑郁与焦虑共病
在促发ACS的心理应激中，是以抑郁为主，还是以焦虑为主，迄今尚难确定。近年来的临床实践发现，抑郁与焦虑共病现象常见。约有30%～90%的惊恐发作，以及30%～65%的广泛性焦虑患者伴抑郁。33%～95%的特殊性抑郁患者伴焦虑。自2001年我国CCMD-3标准问世后，该标准中也有了混合性焦虑抑郁反应(MADR)诊断标准。MADR与单一的焦虑症或抑郁症相比，有以下的特点：①胸痛等身体躯体症状更显著；②更易变成慢性；③预后比单一的焦虑或抑郁更差；④治疗困难；⑤更可能自杀。
因此，在ACS的促发因素中，焦虑与抑郁共病的可能性更大，治疗时也应同时进行抗焦虑和抗抑郁。