肿瘤药物治疗百年回顾与展望(二)

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     二、肿瘤的内科治疗

    近代肿瘤内科治疗虽然只有50多年的历史，半个世纪来业已取得很多重大成果，成为根治肿瘤的方法之一，在常见肿瘤的治疗综合治疗中常是不可缺少的重要手段。

    近代肿瘤药物治疗有一个不光彩的开端。第二次世界大战后期运送化学武器氮芥的船在地中海被德国人击沉。毒物的暴露使船员中毒部分死亡，其特点是严重骨髓抑制。于是开始有人用于治疗白细胞增多的疾病如白血病，但未见成效。后来Gilman和Philips用来治疗淋巴瘤，并取得惊人的疗效。此文于1946年发表以后受到学术界的关注，被认为是近代肿瘤化疗的开端。但氮芥和业已用于临床的药物如氨喋呤、6-巯基嘌呤当时只用于血液学肿瘤，疗效也有限。这时发展的新药大多是随机筛选通过动物移植性肿瘤寻找的。

    直到1957年根据一定设想，Arnold合成了环磷酰胺，Duschinsky合成了5-氟尿嘧啶，并在临床上取得相当成功，对有些实体瘤也有一定疗效。肿瘤化疗受到更广泛的重视。虽然这些药物的作用机制通过后来的研究并不完全符合最初的设想，但无论如何这是根据一定理论而合成的有效抗肿瘤药物，因之被认为是肿瘤内科治疗前进中的第二个里程碑。

    七十年代初进入临床的顺铂和阿霉素由于适应症更广，疗效也有进一步提高，被认为是前进中的第三个里程碑。这时，由于经验的积累，肿瘤内科治疗在睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤和儿童白血病已能取得根治性疗效。所以，人们不再把内科治疗只当是姑息性治疗手段，而是追求根治。虽然内科治疗迄今还未能治愈多数晚期肿瘤患者，但根治的概念已被普遍接受，而且是指导临床取得成功的原则之一。

    近十余年来由于作用机制新颖的几种抗癌药进入临床，最重要的是抑制微管蛋白解聚的紫杉类和拓扑异构酶Ⅰ抑制剂喜树碱衍生物。同时，由于多药耐药基因的发现、生物和基因治疗在临床上取得一定成功，使得肿瘤内科治疗更为丰富多彩，成为学术界最活跃的一个研究领域。而更重要的是，人们对影响疗效的内在因素-肿瘤细胞免疫和抑癌基因等的认识也愈来愈深入；辅助治如造血因子的输注和解决化疗引起的严重呕吐的成功；对化疗的剂量强度的掌握，化疗后病人骨髓功能和内在抗病能力的恢复等方面也都积累了一定经验，使得治疗更为合理。进入新世纪以来，根据肿瘤的基因、受体和激酶而发展的靶向治疗使得治疗较大幅度提高而且更为个体化。这无疑是新世纪内科肿瘤学发展的重要方向。

    表1 近代肿瘤内科治疗的重要里程碑----------------------------------------

    1940s 盐酸氮芥治疗淋巴瘤

    1950s 环磷酰胺、氟尿嘧啶

    1970s 顺铂、阿霉素

    1990s 紫杉类、拓扑异构酶抑制剂

    2000s 靶向治疗----------------------------------------

    目前人们已经不再把内科治疗看成是只能起姑息性作用的一种手段，而是正在从姑息向根治过渡。使用适当，有近20种肿瘤治愈率可得提高。在一些肿瘤的综合治疗中占相当重要的地位。(表2)

    目前能够通过内科治疗取得根治性疗效的肿瘤(治愈率在30%以上)有:淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤和急性白血病等；术后应用能在一定程度上提高治愈率的肿瘤有:乳腺癌、大肠癌、卵巢癌和软组织肉瘤；可以明显延长生存期(治愈率在30%以下)的晚期肿瘤有:小细胞肺癌、非小细胞肺癌、大肠癌、胃癌、卵巢癌、头颈部癌等；有一定疗效，但尚未证明能延长生存期的有:肾癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌等。

    表 2 肿瘤内科治疗的水平--------------------------------------------------------------------

    1.可根治的肿瘤(治愈率>30%) 3.姑息疗效

    滋养细胞肿瘤 肾癌

    睾丸生殖细胞肿瘤 黑色素瘤

    霍奇金病 子宫内膜癌

    Burkitt淋巴瘤 前列腺癌

    大细胞淋巴瘤 慢性白血病

    儿童急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤

    儿童神经母细胞瘤 头颈部癌

    Wilms瘤 胃肠癌

    2. 有效,只有少数病人可能根治的肿瘤(治愈率

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