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中国医学论坛报
心血管病变是慢性肾功能衰竭(CRF)患者一种常见的严重并发症。美国NKF K-DOQI指出，心血管疾病占终末期肾病(ESRD)死亡原因的40%～50%，ESRD患者心血管疾病病死率是普通人群的15倍。
钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病(CKD)的重要并发症之一，当进入CKD3期时就可以出现高磷血症、继发性甲状旁腺机能亢进和维生素D(VD)缺乏，上述改变导致血管钙化和心血管事件发生危险增加，并导致慢性透析患者并发症发生率和病死率升高。
钙磷代谢紊乱还是导致肾性骨病的重要因素，尤其是慢性透析患者钙磷代谢紊乱发生率几乎达100%，而其与心血管并发症的关系目前受到广泛关注。血磷>2.10 mmok/L者较血磷(0.77～2.10)mmok/L者的病死率增加27%；钙磷乘积>70 mg2/dk2者较在(42～52)mg2/dk2者的病死率增加34%。以下就心血管钙化的发生率、高危因素、病理生理、诊断和处理总结如下，并辅以循证医学的观点和最新研究进展。
心血管钙化发生率和高危因素
大量循证医学研究表明，钙磷代谢紊乱与心血管疾病关系密切，高血磷是导致心血管钙化的关键因素。1999年Rumberger等采用电子束CT(EBT)测定了151例CKD患者(包括22例非透析非心血管疾病患者，80例非透析伴心血管疾病患者和49例透析患者)冠状动脉的钙化度。结果显示，非透析伴心血管疾病组和透析组患者冠状动脉钙化度明显升高，钙化度>400可独立预测心血管疾病的发生。
2000年Guerin 等采用B超检测120例非糖尿病血透患者颈动脉、腹主动脉、髂股动脉和下肢动脉的结构，并通过检测颈动脉的扩张程度和腹主动脉脉冲波速来评价动脉功能。多元回归分析结果显示，患者年龄、血浆纤维蛋白原水平、碳酸钙用量和平均透析时间与动脉钙化度密切相关。
2000年Goodman对39例透析患者随访了7～30年，并与60名正常人对照。结果显示，随访20个月后，原有钙化者的钙化度几乎增加1倍，多元回归分析结果显示，心血管钙化的高危因素是钙剂用量(mg/d)、钙磷乘积(mmok2/L2)、患者年龄和平均透析时间。
2001年Bkacher等对110例ESRD患者随访(53±21)个月，发现动脉钙化的数目越多，生存率越低，同时合并2个瓣膜钙化者比单一瓣膜钙化或无钙化者生存率低。
2002年Raggi等测定205例慢性血透患者，发现冠状动脉钙化发生率高达83%，在钙化度>400的患者中，粥样硬化性血管病发生率为50%～60%。而当钙化度>1000时，粥样硬化性血管病发生率高达80%～90%。二尖瓣钙化发生率为45%，是普通人群的4.5倍，主动脉钙化发生率为52%，是普通人群的13倍。
上述资料表明，钙磷代谢紊乱时心血管疾病发病率和病死率均升高。心血管疾病主要包括血管钙化、瓣膜钙化和心肌钙化，临床表现为心衰、肺动脉高压、左室肥厚、房室传导阻滞和心律失常。EBT和超声心动图是常用的诊断方法。
心血管钙化的病理生理机制
血管钙化分2种类型：
① 血管内皮钙化，也就是平时所指的血管粥样硬化，尽管CKD患者的粥样斑块中钙含量较非CKD患者高，但与钙磷代谢紊乱无关。
② 血管中层钙化，或称为Monckeberg硬化，钙化位于血管中的弹力纤维层，导致血管的僵硬和顺应性差。高磷血症和大剂量钙剂的应用是主要原因。
心血管钙化的诊断和处理
文献提出的评价血管钙化的方法包括：① X线片；② 荧光镜检查；③B超；④血管超声；⑤血管核磁共振显像；⑥经胸腔/食管超声心动图；⑦EBT。其中常用的为B超和EBT。EBT的最大特点是扫描速度快，每桢仅需50 ms，可以显示<1 mm的钙化灶，还可做定量分析。1999年Rumberger提出了EBT诊断血管钙化的标准(见下表)。
钙磷紊乱的处理
应将血磷控制在(1.0～1.6)mmok/L，钙磷乘积<4.4 mmok2/L2，检测钙的摄入(包括透析液钙浓度<2.5 mEq/L、用不含钙的磷结合剂和饮食控制等方面)，同时避免铝中毒和纠正脂质代谢紊乱(甘油三酯≤2.26 mmok/L，低密度脂蛋白胆固醇≤2.6 mmok/L，非高密度脂蛋白胆固醇<1.5 mmok/L)。
1. 饮食限磷：
一般每日不超过(800～1000)mg，但实施较困难，长期应用患者依从性差，另外，慢性透析患者提倡高蛋白摄入(>1.2 g/kg)，以避免营养不良。
2. 磷结合剂的应用：
如果饮食限磷无法将血磷控制在目标值，需应用磷结合剂。常用的含钙的磷结合剂有碳酸钙(含钙40%)和醋酸钙(含钙25%)，因后两者可导致血钙升高，尤其与活性VD联合应用时，需注意检测血钙水平。严重高磷血症患者(血磷>2.26 mmok/L)可短期应用含铝的磷结合剂(氢氧化铝)，疗程为4周。
高血钙患者可应用不含钙和铝的磷结合剂，如Renegak和碳酸镧，前者与碳酸钙疗效相似，后者疗效更好，与氢氧化铝相似，在酸性环境下发挥作用，因此能在胃液中有效降低血磷，但尚缺乏长期的人体内应用经验。
3. 增加透析频率和应用吸附能力强、面积较大的合成膜，以达到清除磷的目的。
表 血管钙化EBT诊断标准
钙化度 斑块大小 心血管疾病发病危险
<10 可疑，微 低
11～100 明确，小 中
101～400 明确，中 高
> 400 广泛 极高
钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病(CKD)的重要并发症之一，当进入CKD3期时就可以出现高磷血症、继发性甲状旁腺机能亢进和维生素D(VD)缺乏，上述改变导致血管钙化和心血管事件发生危险增加，并导致慢性透析患者并发症发生率和病死率升高。
钙磷代谢紊乱还是导致肾性骨病的重要因素，尤其是慢性透析患者钙磷代谢紊乱发生率几乎达100%，而其与心血管并发症的关系目前受到广泛关注。血磷>2.10 mmok/L者较血磷(0.77～2.10)mmok/L者的病死率增加27%；钙磷乘积>70 mg2/dk2者较在(42～52)mg2/dk2者的病死率增加34%。以下就心血管钙化的发生率、高危因素、病理生理、诊断和处理总结如下，并辅以循证医学的观点和最新研究进展。
心血管钙化发生率和高危因素
大量循证医学研究表明，钙磷代谢紊乱与心血管疾病关系密切，高血磷是导致心血管钙化的关键因素。1999年Rumberger等采用电子束CT(EBT)测定了151例CKD患者(包括22例非透析非心血管疾病患者，80例非透析伴心血管疾病患者和49例透析患者)冠状动脉的钙化度。结果显示，非透析伴心血管疾病组和透析组患者冠状动脉钙化度明显升高，钙化度>400可独立预测心血管疾病的发生。
2000年Guerin 等采用B超检测120例非糖尿病血透患者颈动脉、腹主动脉、髂股动脉和下肢动脉的结构，并通过检测颈动脉的扩张程度和腹主动脉脉冲波速来评价动脉功能。多元回归分析结果显示，患者年龄、血浆纤维蛋白原水平、碳酸钙用量和平均透析时间与动脉钙化度密切相关。
2000年Goodman对39例透析患者随访了7～30年，并与60名正常人对照。结果显示，随访20个月后，原有钙化者的钙化度几乎增加1倍，多元回归分析结果显示，心血管钙化的高危因素是钙剂用量(mg/d)、钙磷乘积(mmok2/L2)、患者年龄和平均透析时间。
2001年Bkacher等对110例ESRD患者随访(53±21)个月，发现动脉钙化的数目越多，生存率越低，同时合并2个瓣膜钙化者比单一瓣膜钙化或无钙化者生存率低。
2002年Raggi等测定205例慢性血透患者，发现冠状动脉钙化发生率高达83%，在钙化度>400的患者中，粥样硬化性血管病发生率为50%～60%。而当钙化度>1000时，粥样硬化性血管病发生率高达80%～90%。二尖瓣钙化发生率为45%，是普通人群的4.5倍，主动脉钙化发生率为52%，是普通人群的13倍。
上述资料表明，钙磷代谢紊乱时心血管疾病发病率和病死率均升高。心血管疾病主要包括血管钙化、瓣膜钙化和心肌钙化，临床表现为心衰、肺动脉高压、左室肥厚、房室传导阻滞和心律失常。EBT和超声心动图是常用的诊断方法。
心血管钙化的病理生理机制
血管钙化分2种类型：
① 血管内皮钙化，也就是平时所指的血管粥样硬化，尽管CKD患者的粥样斑块中钙含量较非CKD患者高，但与钙磷代谢紊乱无关。
② 血管中层钙化，或称为Monckeberg硬化，钙化位于血管中的弹力纤维层，导致血管的僵硬和顺应性差。高磷血症和大剂量钙剂的应用是主要原因。
心血管钙化的诊断和处理
文献提出的评价血管钙化的方法包括：① X线片；② 荧光镜检查；③B超；④血管超声；⑤血管核磁共振显像；⑥经胸腔/食管超声心动图；⑦EBT。其中常用的为B超和EBT。EBT的最大特点是扫描速度快，每桢仅需50 ms，可以显示<1 mm的钙化灶，还可做定量分析。1999年Rumberger提出了EBT诊断血管钙化的标准(见下表)。
钙磷紊乱的处理
应将血磷控制在(1.0～1.6)mmok/L，钙磷乘积<4.4 mmok2/L2，检测钙的摄入(包括透析液钙浓度<2.5 mEq/L、用不含钙的磷结合剂和饮食控制等方面)，同时避免铝中毒和纠正脂质代谢紊乱(甘油三酯≤2.26 mmok/L，低密度脂蛋白胆固醇≤2.6 mmok/L，非高密度脂蛋白胆固醇<1.5 mmok/L)。
1. 饮食限磷：
一般每日不超过(800～1000)mg，但实施较困难，长期应用患者依从性差，另外，慢性透析患者提倡高蛋白摄入(>1.2 g/kg)，以避免营养不良。
2. 磷结合剂的应用：
如果饮食限磷无法将血磷控制在目标值，需应用磷结合剂。常用的含钙的磷结合剂有碳酸钙(含钙40%)和醋酸钙(含钙25%)，因后两者可导致血钙升高，尤其与活性VD联合应用时，需注意检测血钙水平。严重高磷血症患者(血磷>2.26 mmok/L)可短期应用含铝的磷结合剂(氢氧化铝)，疗程为4周。
高血钙患者可应用不含钙和铝的磷结合剂，如Renegak和碳酸镧，前者与碳酸钙疗效相似，后者疗效更好，与氢氧化铝相似，在酸性环境下发挥作用，因此能在胃液中有效降低血磷，但尚缺乏长期的人体内应用经验。
3. 增加透析频率和应用吸附能力强、面积较大的合成膜，以达到清除磷的目的。
表 血管钙化EBT诊断标准
钙化度 斑块大小 心血管疾病发病危险
<10 可疑，微 低
11～100 明确，小 中
101～400 明确，中 高
> 400 广泛 极高