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特殊人群高血压的治疗原则(二)
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     第三节 儿童高血压

    一、儿童高血压的标准

    儿童高血压依其年龄不同标准不同。目前常用百分位法,做为儿童高血压的判定标准。收缩压和或舒张压值超过所在年龄性别第90-95百分位数者为正常血压偏高,第95百分位者为高血压。也有人将血压持续超过第90百分位数作为高血压的临界值。

    二、儿童高血压的临床表现

    轻症高血压患儿常无明显自觉症状,多在体格检查时发现,血压明显增高时可有出汗、颜面潮红、头晕、头痛、恶心、呕吐、易激惹、乏力和嗜睡等症状,严重高血压时可出现惊厥、昏迷、视力障碍等高血压脑病症状。随着病情进展,血压持续地升高,会出现脑、心、肾等器官的损害和功能障碍,并出现相应的临床表现。

    三、儿童高血压的防治
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    (一)非药物防治

    减少盐的摄入, 控制体重,多吃富含钾的食物, 避免生活节奏紧张,学习负担过重,环境嘈杂等易影响高血压发生发展的因素。

    (二)药物降压治疗

    在具体实施时,首先应当通过各种检查排除继发性高血压,选择降压药物时应按以下原则进行:

    1.应根据各种降压作用的机理,在不同类型的高血压病人中有针对性地选择疗效高、毒副作用小的药物。

    2.血管扩张剂和利尿剂虽能降压,但久用利尿药引起肾素增高,久用血管扩张剂易引起水钠潴留,这是降压药物联合应用的基本理由。因此对高肾素性高血压应联合应用能抑制肾素的药物。

    3.联合用药愈来愈被重视,尤其在治疗重症和高血压危象发作时,可以提高疗效,防止耐药,尚可减少用药量和减少毒副作用。
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    4.避免同时使用几种同类的药物,如速尿和双氢克尿噻,利血平和甲基多巴等。

    5.根据血压升高的程度,轻度可选用利尿剂(低肾素型)或β-受体阻滞剂剂(高肾素型);中度可选用利尿剂加β-受体阻滞剂剂或甲基多巴,亦可加用血管扩张剂;中度以上的高血压选用利尿剂和β-受体阻滞剂剂及强作用的血管扩张剂。

    (三)治疗原发病

    治疗原发病是继发性高血压的病因治疗,不可忽视。如对主动脉缩窄、肾动脉狭窄可进行经皮球囊导管血管腔内成型术治疗。对肾胚胎瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤需采用手术摘除肿瘤。总之要针对引起儿童高血压的病因进行治疗,才能收到满意的效果。

    第四节 围手术期高血压

    一、高血压对围手术期病人的危害
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    高血压是一种常见疾病,因此也见于围手术期牟∪恕J质跚岸杂诟哐辜捌溆跋斓挠τ杵兰邸J质跚坝γ魅犯哐故巧硇缘幕故遣±硇缘摹⑹欠翊嬖诩谭⑿愿哐埂⑹欠窈喜⒐谛牟〉取H绻凳┦质踉蛴Φ碧乇鹦⌒摹? 二、外科、麻醉对血压的影响

    对高血压病人来说,手术当中血压的变化会更明显。特别是未经治疗的高血压病人表现得最突出,也见于经过治疗但控制不满意的高血压病人。这些不稳定的血压变化有可能导致有冠心病或心功能不良的病人出现心肌缺血或心力衰竭。在外科手术的心电监测中,高血压病人出现ST段下降的机率较大。另外,高血压病人的脑循环功能下降,这些病人在手术中或手术后容易出现脑缺血。

    三、围手术期高血压的治疗

    1. 手术前坚持抗高血压治疗

    目前大家都认为手术前的抗高血压治疗应当坚持到手术前的最后一刻,即使手术前禁食的病人也可用少量的水服用抗高血压药物。
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    2. 围手术期高血压治疗的药物选择

    轻度高血压病患者常单独用利尿剂即可使多数病人血压降至正常,严重高血压则必须联合用药。可以选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI、钙拮抗剂、β受体阻滞剂及利尿剂)

    利尿剂:利尿剂是治疗高血压的常用药物,对长期使用利尿剂的病人,尽管同时补充钾盐,麻醉前也应必须注意低钾问题,择期手术应先纠正低血钾,急诊手术可在心电图监护下补钾。使用洋地黄的病人,术前血钾不应低于3.5mmol/L。利尿剂也可致血容量不足,麻醉中应适当补液。

    β受体阻滞剂:对术前一直应用β受体阻滞剂的病人,突然停用,亦可导致"反跳"现象:对内源性或外源性β受体兴奋剂敏感性增加,加剧心血管反应,所以主张术前继续用药,以保疗效,据报道,术前使用β受体阻滞剂治疗的病人,心律失常和心电图缺血表现的发生率较未用者为低(其发生率分别与4%和38%),通常麻醉较易处理,但麻醉中应加强监测,注意对出血及低血容量的反应,防止低血压及严重心动过缓;对有心力衰竭、传导阻滞、支气管哮喘的病人禁用。
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    钙拮抗剂:钙拮抗剂可阻断平滑肌细胞膜通道的钙内流,是肌源性血管扩张药,干扰肌纤维的钙离子转移和血管收缩的共同通道,防止血管收缩,抑制交感刺激反应,也抑制心肌,术前亦不主张停药,但应警惕心肌抑制与周围血管扩张及与麻醉药物的相互增强作用。

    可乐定等:可乐定是中枢性抗高血压药,作用于延脑血管运动中枢,抑制交感性血管收缩,外周阻力降低,不耗损组织内的儿茶酚胺,突然停药可出现苏醒期的高血压危象,对术前用可乐定治疗的病人,估计术后很快能口服者,药物可用至麻醉前,手术后马上继续服用,如手术后不能及时口服,术前3天逐渐减量,改用注射制剂,至术前日停用,手术后先用注射制剂,能口服后改用口服。唯独单胺氧化酶抑制剂(MAOI)如优降宁,因与麻醉药的相互作用关系,对治疗剂量的麻醉性镇痛药可引起循环虚脱和长时间昏迷,与升压药合用,使之变为极具敏感,可引起高血压危象等不良反应,故主张术前停药2-3周。

    血压的稳定性需要血液动力学的稳定。高血压病人的血压如果控制得好,其血液动力学改变将较少。因此,在对手术时机的选择中,应当注意到治疗高血压的药物是否已经起作用并使血液动力学达到了稳定状态,通常需要几个星期。对于那些没有β受体阻滞剂禁忌症的病人来说,使用β受体阻滞剂对于稳定手术当中的血液动力学特别有效。多项研究已经证实手术前使用短效的口服或静脉β受体阻滞剂或口服长效的β受体阻滞剂或盐酸可乐定可以使麻醉期间的血压心率平稳。β受体阻滞剂还可以明显减少插管所引起的血压升高,并能使心电监测中的心肌缺血改变减少,该种改变也见于其它可以平稳手术中血液动力学的药物,因为手术中的大多数心肌缺血是由于手术中血压和心率上升所致。
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    麻醉前其它药物的应用:高血压病人容易紧张和激动,所以麻醉前的治疗是以既能达到充分镇静,又不抑制心血管和呼吸功能为原则,并加强探视以解除病人思想顾虑。手术前晚上口服或肌肉注射安定10mg,以保证病人充分睡眠和休息。对有心绞痛的病人,手术日晨可用硝酸甘油软膏片帖于胸前或舌下含服加以缓解。

    四、高血压病人手术后的处理

    尽管高血压的病人在手术前及手术中注意了抗高血压治疗和心肌缺血的预防,某些病人还是发生了心肌梗死,其发生时间多为手术后数小时和几天。其发生可能与几个因素有关:血氧下降、心动过速、血粘度增高等,最重要的是高血压。高血压直接增加心肌耗氧量,对于冠心病病人则能造成心肌缺血。长期高血压可以造成手术后左室收缩功能不良,而造成肺水肿。长期高血压还可以造成左室肥厚而运动僵硬,出现舒张功能受限,不能耐受心动过速,因为左室充盈时间不足,造成低血压及心输出量下降,这常常表现在手术后。

    手术后血压的控制还较容易,要达到该目的首先要严密监测血压,特别是外科手术后头几天,通常采用动脉内插管直接并持续测量血压,并注意消除可能诱发血压升高的因素,例如疼痛和其它不适,紧张和恐惧,血容量过多等。疼痛常常是手术后血压升高的重要原因。治疗疼痛的新方法,例如硬膜外麻醉,可能对于缓解手术后疼痛有帮助。但尽管解除了这些引起血压升高的因素后,如果病人仍然存在高血压,则可以采用抗高血压治疗使血压恢复正常。对于手术前有高血压的病人,不论其血压是否控制好,都应采用抗高血压药物治疗。
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    如果病人抗高血压治疗口服药物效果不好,可以采用静脉降压药物。应当根据病人具体情况选择药物。例如对于有高血容量的病人可以采用利尿剂(如速尿),对于高血压伴心动过速的病人可以采用β受体阻滞剂,高血压伴有心力衰竭的病人可以采用血管紧张素转换酶抑制剂,伴有焦虑的病人可以用可乐宁,冠心病的病人可采用硝酸甘油或β受体阻滞剂以减少心肌缺血,对于重度高血压病人可使用静脉硝普钠治疗。

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