纵观同种异体肺移植

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     辽沈地区首例肺移植手术6月10日在沈阳军区总医院获得成功。接受肺移植的患者是辽宁省营口大石桥金矿的工人，今年38岁。

    肖先生多年前因患矽肺丧失了工作能力。两年前，生活不能自理。2003年5月13日，肖先生坐着轮椅来到沈阳军区总医院胸外科就诊。经检查发现：左气胸、双肺弥漫性病变。医院为他实施了左肺大疱结扎、左肺病变活检术。遗憾的是，此次术后他胸闷、气短等症状仍进行性加重，甚至出现两次上厕所时突发呼吸困难、紫绀。两月前，他住进了沈阳军区总医院胸外科。科主任曲家骐等专家再次为他进行了详细的会诊和检查，诊断为矽肺、双侧气胸术后、I型呼衰，如果不换肺只能再维持一两年。据了解，在我国，肺移植手术和其他大器官移植手术相比不仅比较复杂而且成功率还很低。此前中国内地共实施肺移植手术13例，东北地区仅1例，且术后患者死亡。辽宁省从未开展过此种手术。

    6月10日，曲家骐主任等为患者施行同种异体右肺移植手术。手术持续3小时。目前患者生命指标平稳，血压脉搏正常，意识已经清醒。血氧供应、血气检测接近正常。患者需要安全度过术后一个月的急性期，才能断定肺移植是否真正成功植活。

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    历史及现状

    肺移植的历史可追溯到50多年前。1950年5月美国Buffalo大学医学院AndreA·Juvenell等首先尝试切下实验犬的右肺，再行原位移植获得成功。同年法国Metras及稍晚些时候(1954年)美国Hardin和Rittle进行了犬同种异体肺移植，证实了肺移植技术的可行性。此后10多年间，人们在狗身上进行了大量实验研究，集中在肺自体肺移植和同种异体肺移植的呼吸循环变化、排斥反应和药物治疗的研究方面，获得了大量的实验结果，为肺移植临床应用打下了基础。

    1963年，美国密西西比大学医学中心JamesD·Hardy和他的同事报道了首例人类肺移植，这是一例左肺癌合并左肺不张的慢性阻塞性肺病患者，因肺功能不能耐受左肺切除，术后第18天死于肾功能衰竭。此后20多年内，全世界开展了40多例肺移植。由于术后感染排斥、肺水肿、吻合口漏等并发症的发生，除1例存活10个月以外，其余病例都失败了。

    支气管吻合口并发症是肺移植后死亡的主要原因。1978年，加拿大多伦多肺移植组发现生存超过2周的肺移植患者大多数死于支气管吻合口瘘。一些实验室开始研究肺移植后影响吻合口愈合的因素。经过几年的研究，1981年他们证实了大量激素的使用严重影响支气管愈合，此时新的抗排斥反应抑制剂环孢霉素A(CsA)也开始应用于临床。同时应用带蒂大网膜包绕支气管吻合口改善支气管血运供应，促进吻合口愈合。将这种CsA和大网膜包绕支气管吻合口技术应用于临床，1983年11月他们成功的进行了一例肺移植。该患者术后生存了6.5年。上世纪80年代，肺移植进展速度较慢的主要原因是由于适应症太窄，局限于弥漫性肺纤维化患者。

    1989年，法国BealIon医院HerveMal成功地为2例肺气肿病人做了单肺移植，术后病人恢复良好，V/Q比例无明显失调，病人术后基本恢复了正常生活。这打破了COPD(慢性阻塞性肺气肿)不适合单肺移植的说法，拓宽了肺移植适应症。上世纪90年代初以来，由于单肺移植的适应症拓宽，双肺移植手术方式的改进，在供体、受体选择、保存、手术技术等方面的提高，围手术期管理，免疫抑制剂等方面的深入发展，使肺移植技术有了长足的发展。1989年，全世界肺移植仅有79例，到1992年8月肺移植总例数已超过1500例，至2000年世界肺移植已超万例(其中单肺移植5998例，双肺移植4056例)。2001年6月，美国华盛顿大学医学院移植组已行肺移植手术550余例。现在世界各国家和地区开展肺移植逐渐增多起来，亚洲地区1999年5月在日本东京召开的亚洲肺移植研讨会上，日本、韩国、泰国、菲律宾及我国台湾、香港和大陆都报道了肺移植手术病例。

    我国北京安贞医院1995年2月和1999年1月分别完成1例单肺移植和1例双肺移植。至今中国大陆共施肺移植手术13例(双肺3例)。

    肺移植适应症

    各种晚期肺疾病及晚期肺血管疾病都需要肺移植。适应症包括慢性阻塞性肺疾病、α-胰蛋白酶缺乏性肺气肿、继发性肺纤维化、囊性化、结节病、矽肺、双侧大泡性肺气肿等十余种。Cooper认为肺移植最好的适应症是COPD和肺气肿单肺移植，其次是囊性纤维化单肺移植以及肺气肿和囊性纤维化的双肺移植。他还认为单肺移植对肺气肿是很有效的，连续45例肺气肿单肺移植手术无一例死亡，术后病人心肺功能有很大改善。

    肺移植受体选择指标

    年龄：单肺移植<60～65岁，双肺移植<50～60岁；肺功能：Ⅲ～Ⅳ之间，FEV10预计值20%～30%；心肺功能：右心喷射>25%；肾功正常，全身状态能耐受手术，戒烟>6个月，强地松<20mg/日。

    肺移植供体肺选择标准

    年龄<40岁，无心肺疾病，无活动性肺内或全身感染；胸廓形态与受体相近，体重和体表面积差别分别小于20kg和0.5m2，最大胸围差<10cm；HLA配型、血型相同，HLV阴性；脑死亡时间越短越好，机械通气时间一般<60min为宜；化验检查无传染性疾病。

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/DirDu/2005/05/21/55/99/58.htm