COPD诊断和治疗2004新指南
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中国医学论坛报
在本届ATS年会上，ATS与欧洲呼吸病学会ERS 共同制定的COPD诊断治疗新指南正式公布。ATS和ERS专家认为，2001年发表的全球COPD创议GOLD在COPD的诊治方面做出了巨大贡献，但还存在许多问题，需要修改和补充。新指南包括氧疗、肺康复治疗、外科手术与COPD、睡眠、空中旅行和终末期处理，另外还强调了戒烟对控制COPD的益处等。
定义、诊断和分期
定义 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体(主要是吸烟)的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。COPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。
慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年持续3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。
肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。
, 百拇医药
哮喘的发病机制和治疗反应与COPD不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和COPD很难鉴别，但应按照哮喘治疗。
在普通人群中，哮喘和COPD的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是1秒钟用力呼气容积(FEV1)不能达到正常，并且进行性加重。
不完全可逆的气流受限还可见于支气管扩张、囊性肺纤维化、结核所致的肺纤维化，应该进行鉴别诊断。有呼吸系统疾病家族史、发病年龄较轻(40～50岁)的患者应该检查α1抗胰蛋白酶。
诊断 具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC用力肺活量<0.7可以确认存在不可逆的气流受限。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。
, 百拇医药
严重程度分期 与GOLD观点略有不同，新指南认为，FEV1并不能完全反映COPD复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数BMI和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。BMI <21 kg/m2的患者病死率增高。
功能性呼吸困难分级
可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。0：无明显呼吸困难(剧烈活动除外)；1：快走或上缓坡时有气短；2：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸；4：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。
临床评估与辅助检查
临床评估 症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染以及其他呼吸道疾病(如结核)，吸烟史(以包年计算)以及职业、环境有害物质接触史，COPD和呼吸系统疾病家族史，有相同危险因素(吸烟)的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。生命体征检查包括呼吸频率、体重和身高，并计算BMI。
, 百拇医药
辅助检查 所有怀疑为COPD的患者都应该完善以下检查：肺通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重；可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后；X线胸片则有助于除外其他疾病(肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸)以及发现肺大泡。
部分患者应完成下列检查：α1抗胰蛋白酶水平，静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能，肺循环压力和右心室功能，胸部CT，多导呼吸睡眠监测等。
COPD稳定期治疗
戒烟 戒烟对于减少许多继发性并发症如COPD有很大益处。被广泛认可的戒烟指南由美国卫生与公众服务部于2000年公布，是以循证医学为基础的指南。
药物治疗 现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。
, 百拇医药
吸入和口服治疗两种手段中，吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，可以有与口服治疗相同或者更大的效果，并且副作用更小。必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器MDI时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器DPI 或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。肺通气功能检查虽然对于明确诊断很必要，但是可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。研究证实，可逆试验阴性患者接受治疗也有益。
支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此FEV1的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，COPD越严重，肺容积改变相对于FEV1改变来说越重要。FVC和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。
, 百拇医药
吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在FEV1<50%预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。
长期氧疗LTOT LTOT可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后应该注意有无二氧化碳潴留。动脉血气分析是首选的检测项目，其中应包括酸碱平衡指标。指测血氧仪测量的动脉血氧饱和度SpO2可用于观察变化趋势。氧疗的生理学指征是，动脉氧分压PaO2<7.3 kPa 55 mmHg。治疗目标是，在休息、睡眠和活动过程中维持SpO2>90%。符合氧疗指征的患者由于PaO2改善而停止吸氧可能是有害的。加强患者教育可以提高依从性。
营养治疗 稳定期COPD患者可出现体重减轻和无脂体重FFM下降，后两者与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加相关。
营养干预本身应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。当患者符合以下一种或多种情况时，应考虑营养治疗：BMI<21 kg/m2、体重减轻6个月内体重下降>10%或者1个月内下降>5%、FFM下降男性FFM指数<16 kg/m2，女性<15 kg/m2。营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在1天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。
, 百拇医药
外科手术与COPD COPD并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.7～3.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少4～8周、使肺功能处于最佳状态，可以减少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。
COPD的手术治疗应严格选择患者，肺大泡切除术和肺减容术可能会改善动态肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难、健康相关生活质量，或许能提高生存率。少数患者可考虑肺移植。
睡眠 COPD患者睡眠时可以伴有血氧饱和度降低，这主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暂停所致。睡眠中血氧饱和度下降比大量运动时更明显。COPD患者睡眠呼吸暂停发生率与相同年龄的普通人群大致相同，但是两种情况并存时睡眠中血氧饱和度下降更显著。并非所有的COPD患者都需要睡眠监测，后者适用于临床怀疑睡眠呼吸暂停或者存在与清醒时动脉血氧水平矛盾的低氧血症时。
, 百拇医药 COPD急性加重期治疗
新指南将COPD急性加重定义为，COPD患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。对于严重程度分级，目前尚无一致意见，可以参考以下标准：I级， 在家治疗；II级，需住院治疗；III级，为急性呼吸衰竭。治疗措施包括应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素和氧疗。临床病史、查体和诊断步骤见表1。
住院患者氧疗 目标是维持PaO2>8 kPa 60 mmHg或者SpO2 >90%，以避免组织缺氧。应该监测动脉血气分析，包括PaO2，PaCO2和pH。指测血氧仪测量SpO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。防止组织缺氧的同时要注意二氧化碳潴留的问题。如果发生二氧化碳潴留，要监测血酸碱度。如果有酸中毒，考虑机械通气。
辅助通气 急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒pH<7.36和(或)严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气NPPV。所有患者在考虑机械通气前均应查动脉血气分析。NPPV的同时，如果pH <7.25，应该做好插管准备。联合使用持续气道正压CPAP，如4～8 cmH2O水平和压力支持通气PSV，如10～15 cmH2O水平是治疗COPD最有效的NPPV模式。患者如有NPPV禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。
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表1. 临床病史、查体和诊断步骤
I级 II级 III级
临床病史
合并其它基础病 + +++ +++
频繁的急性发作 + +++ +++
COPD的严重程度 轻/中 中/重 重
查体
血流动力学 稳定 稳定 稳定/不稳定
辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸急促 无 ++ +++
最初的治疗后症状持续 无 ++ +++
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诊断步骤
氧饱和度 Yes Yes Yes
动脉血气分析 No Yes Yes
胸部X线片 No Yes Yes
血常规、电解质、肝肾功能 No Yes Yes
血清药物浓度(如茶碱、地高辛、华法林) 如需要 如需要 如需要
痰革兰染色和培养 No Yes Yes
心电图 No Yes Yes
注：+可能性很小；++：可能存在； +++：非常可能存在；Yes需要检查；No可不检查, http://www.100md.com
定义、诊断和分期
定义 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体(主要是吸烟)的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。COPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。
慢性支气管炎的临床定义为慢性咳嗽咳痰，每年持续3个月、连续2年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因。
肺气肿病理定义为终末细支气管远端的气腔永久性扩张，伴有肺泡壁破坏而没有明显纤维化。
, 百拇医药
哮喘的发病机制和治疗反应与COPD不同，因此被认为是不同的临床疾病。然而部分哮喘患者的气流受限也可逐渐发展为部分可逆，这些患者和COPD很难鉴别，但应按照哮喘治疗。
在普通人群中，哮喘和COPD的发病率较高，因此部分人群同时合并存在两种疾病。其特点为明显的气流受限，对支气管扩张剂的反应很好，但是1秒钟用力呼气容积(FEV1)不能达到正常，并且进行性加重。
不完全可逆的气流受限还可见于支气管扩张、囊性肺纤维化、结核所致的肺纤维化，应该进行鉴别诊断。有呼吸系统疾病家族史、发病年龄较轻(40～50岁)的患者应该检查α1抗胰蛋白酶。
诊断 具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：咳嗽、咯痰、呼吸困难以及有COPD危险因素的接触史。确诊需要肺功能检查，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC用力肺活量<0.7可以确认存在不可逆的气流受限。根据FEV1占预计值的百分比进行功能分级。
, 百拇医药
严重程度分期 与GOLD观点略有不同，新指南认为，FEV1并不能完全反映COPD复杂的临床后果，但肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。新指南强调了体质指数BMI和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。BMI <21 kg/m2的患者病死率增高。
功能性呼吸困难分级
可采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价。0：无明显呼吸困难(剧烈活动除外)；1：快走或上缓坡时有气短；2：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸；4：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。
临床评估与辅助检查
临床评估 症状包括慢性咳嗽、咯痰、气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染以及其他呼吸道疾病(如结核)，吸烟史(以包年计算)以及职业、环境有害物质接触史，COPD和呼吸系统疾病家族史，有相同危险因素(吸烟)的其他疾病如心脏病、外周血管疾病和神经系统疾病。生命体征检查包括呼吸频率、体重和身高，并计算BMI。
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辅助检查 所有怀疑为COPD的患者都应该完善以下检查：肺通气功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重；可逆试验不仅能除外哮喘，还可了解患者的最佳肺功能以及评价预后；X线胸片则有助于除外其他疾病(肺炎、肿瘤、心衰、胸腔积液和气胸)以及发现肺大泡。
部分患者应完成下列检查：α1抗胰蛋白酶水平，静态肺容积如肺总量、残气量、功能残气量和残总比，一氧化碳弥散量，血气分析，运动试验，呼吸肌功能，肺循环压力和右心室功能，胸部CT，多导呼吸睡眠监测等。
COPD稳定期治疗
戒烟 戒烟对于减少许多继发性并发症如COPD有很大益处。被广泛认可的戒烟指南由美国卫生与公众服务部于2000年公布，是以循证医学为基础的指南。
药物治疗 现有药物治疗可以减少或者消除患者症状、提高活动耐力、减少急性发作的次数和严重程度以及改善健康状态，但目前没有药物能够改变肺功能下降的速度。
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吸入和口服治疗两种手段中，吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，可以有与口服治疗相同或者更大的效果，并且副作用更小。必须教育患者正确使用各种吸入器，相当数量的患者使用定量雾化吸入器MDI时不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器DPI 或者储雾器，后者在吸入皮质激素时很有用，可以减少药物在口咽部沉积等局部副作用。向患者解释治疗的目的和效果有助于患者坚持治疗。肺通气功能检查虽然对于明确诊断很必要，但是可逆试验的结果对于预测其临床预后并没有作用。研究证实，可逆试验阴性患者接受治疗也有益。
支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类：β受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤。支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空。因此FEV1的增加可能会很小，但肺容积常有较大改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。总的来说，COPD越严重，肺容积改变相对于FEV1改变来说越重要。FVC和肺活量的改善与活动耐力的改善显著相关。其它因素如营养状态、心肺功能和外周肌力也影响活动耐力，可能影响支气管扩张剂的治疗效果。
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吸入长效β受体激动剂和糖皮质激素的混合制剂是一种方便的治疗手段。在FEV1<50%预计值的患者中，联合用药改善急性发作和健康状态的效果明显优于单一用药。
长期氧疗LTOT LTOT可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认知能力。纠正低氧血症后应该注意有无二氧化碳潴留。动脉血气分析是首选的检测项目，其中应包括酸碱平衡指标。指测血氧仪测量的动脉血氧饱和度SpO2可用于观察变化趋势。氧疗的生理学指征是，动脉氧分压PaO2<7.3 kPa 55 mmHg。治疗目标是，在休息、睡眠和活动过程中维持SpO2>90%。符合氧疗指征的患者由于PaO2改善而停止吸氧可能是有害的。加强患者教育可以提高依从性。
营养治疗 稳定期COPD患者可出现体重减轻和无脂体重FFM下降，后两者与气流受限的程度无关，但与死亡危险增加相关。
营养干预本身应着重于早期预防和早期治疗体重下降，以防止能量失衡。当患者符合以下一种或多种情况时，应考虑营养治疗：BMI<21 kg/m2、体重减轻6个月内体重下降>10%或者1个月内下降>5%、FFM下降男性FFM指数<16 kg/m2，女性<15 kg/m2。营养治疗最初应该是改变患者的饮食习惯，然后再使用高能量营养品，并且应该在1天之中分数次给予，以避免食欲下降和高热量负荷所致的通气需要增加。
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外科手术与COPD COPD并非为任何外科手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症发生危险增加2.7～3.7倍。手术离横膈越远，肺部并发症发生率越低。术前戒烟至少4～8周、使肺功能处于最佳状态，可以减少术后并发症。早期活动、深呼吸、间歇正压呼吸、有效止痛可能会减少术后并发症。
COPD的手术治疗应严格选择患者，肺大泡切除术和肺减容术可能会改善动态肺功能、肺容积、活动能力、呼吸困难、健康相关生活质量，或许能提高生存率。少数患者可考虑肺移植。
睡眠 COPD患者睡眠时可以伴有血氧饱和度降低，这主要是由于疾病本身而不是睡眠呼吸暂停所致。睡眠中血氧饱和度下降比大量运动时更明显。COPD患者睡眠呼吸暂停发生率与相同年龄的普通人群大致相同，但是两种情况并存时睡眠中血氧饱和度下降更显著。并非所有的COPD患者都需要睡眠监测，后者适用于临床怀疑睡眠呼吸暂停或者存在与清醒时动脉血氧水平矛盾的低氧血症时。
, 百拇医药 COPD急性加重期治疗
新指南将COPD急性加重定义为，COPD患者的呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在基线水平上有急性加重，需要调整治疗方案。对于严重程度分级，目前尚无一致意见，可以参考以下标准：I级， 在家治疗；II级，需住院治疗；III级，为急性呼吸衰竭。治疗措施包括应用支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素和氧疗。临床病史、查体和诊断步骤见表1。
住院患者氧疗 目标是维持PaO2>8 kPa 60 mmHg或者SpO2 >90%，以避免组织缺氧。应该监测动脉血气分析，包括PaO2，PaCO2和pH。指测血氧仪测量SpO2可用于观察变化趋势，调整吸氧设置。防止组织缺氧的同时要注意二氧化碳潴留的问题。如果发生二氧化碳潴留，要监测血酸碱度。如果有酸中毒，考虑机械通气。
辅助通气 急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒pH<7.36和(或)严重呼吸困难持续存在，应使用无创正压通气NPPV。所有患者在考虑机械通气前均应查动脉血气分析。NPPV的同时，如果pH <7.25，应该做好插管准备。联合使用持续气道正压CPAP，如4～8 cmH2O水平和压力支持通气PSV，如10～15 cmH2O水平是治疗COPD最有效的NPPV模式。患者如有NPPV禁忌证，应考虑立即插管并收入监护病房。
, http://www.100md.com
表1. 临床病史、查体和诊断步骤
I级 II级 III级
临床病史
合并其它基础病 + +++ +++
频繁的急性发作 + +++ +++
COPD的严重程度 轻/中 中/重 重
查体
血流动力学 稳定 稳定 稳定/不稳定
辅助呼吸肌参与呼吸，呼吸急促 无 ++ +++
最初的治疗后症状持续 无 ++ +++
, 百拇医药
诊断步骤
氧饱和度 Yes Yes Yes
动脉血气分析 No Yes Yes
胸部X线片 No Yes Yes
血常规、电解质、肝肾功能 No Yes Yes
血清药物浓度(如茶碱、地高辛、华法林) 如需要 如需要 如需要
痰革兰染色和培养 No Yes Yes
心电图 No Yes Yes
注：+可能性很小；++：可能存在； +++：非常可能存在；Yes需要检查；No可不检查, http://www.100md.com
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