我国心脏外科现况与展望
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中国医药报
日前，在青岛思达国际心脏(中心)医院举办的“冠心病最新研究进展”学术研讨会上，来自全国40多家三级医院的100多名临床专家学者围绕心血管病治疗的最新进展进行了深入研讨。在会议期间，中国工程院院士、中国医学科学院阜外心血管病医院(简称阜外医院)朱晓东教授告诉记者，近年来我国心脏外科的发展速度非常快，尽管仍然存在临床需求相对不足和地区间发展的不平衡，但在技术发展方面还存在很大的发展空间和潜力。
■心脏外科资源相对不足
朱院士介绍说，据2002年的全国人口统计数据，我国人口年出生率为13.38‰(1723万人)，而新生儿中的先心病年发生率为6.7‰(男性为6.7‰，女性为6.6‰)。
据有关研究机构在2000~2001年间对35~74岁人群的抽样调查结果，估计我国的心肌梗死患者为296.7万人，风心病患者223.5万人，先心病患者180~195万人，特发性心肌病患者为160万人。其中可能需要接受心脏外科治疗的患者超过800万人。另外，有395.9万充血性心力衰竭患者是心脏外科治疗的潜在对象。
目前国内超过470家医院已经开展心脏外科。2002年，全年的心脏手术总数近7万例。但是心脏手术总量超过1000例/年的临床中心还不到15家，主要集中在北京、上海、广州、武汉、长沙等医疗资源和技术实力比较雄厚的地区。其他地区的心外科技术分布比较分散，不成规模。
■微创搭桥手术迅速展开
朱院士介绍说，尽管各医院的实际情况有些差别，但就全国的总体情况来说，各类心脏病的手术比重排序为：先心病居首位(60%~65%)，风心瓣膜病次之(20%~25%)，冠心病占第3位(10%~20%)。其中，少数医院的冠状动脉搭桥手术(CABG)占心脏外科总手术量的50%~80%。全国一些较大型临床中心的资料表明，施行CABG的死亡率约为2%~3%。
值得关注的是，近年来国内微创非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCABG)的开展迅速增多。尽管其总数尚未超过传统的CABG数量，但日益为国内患者所认可，具有非常大的发展前景。
临床数据显示，目前我国OPCABG已逐步普及，一些临床中心的OPCABG占冠心病手术量的50%以上。北京大学人民医院心脏外科2002年报告微创OPCABG手术1198例，其手术死亡率控制在1.2%以下，手术早期结果满意。阜外医院的资料表明，2003年进行的1279例CABG中，OPCABG约占1/3，这一比例正在逐年增加。朱院士表示，与普通CABG比较，两种手术的疗效在低危人群中没有差别，而在高危人群中早期做OPCABG有优势，其中远期疗效在两者之间差别不显著。
■生物瓣膜应用增多
朱院士指出，在我国瓣膜外科方面，瓣膜置换手术基本普及。在常见的二尖瓣(MV)病变、主动脉瓣(AV)病变外科治疗方面以瓣膜置换居多，但这些置换用人工瓣基本上均为机械瓣。近5年来，生物瓣在我国临床的应用有所增加。目
前的资料表明，生物瓣的完好率在术后10年时为79.6%，到15年时仍占40%。我国机械瓣、生物瓣的发展轨迹显示，前者抗血栓能力差，后者耐久性不足；无支架瓣具有更好的流体力学性能，但相关技术仍不成熟。
朱院士表示，尽管目前生物瓣用量很少(95%为机械瓣)，但预计今后会有更大发展，特别是组织工程生物瓣膜的开发将成为这一领域内的科研热点。
瓣膜成形手术的发展相对保守，主要表现在：常见的MV手术中成形术约占10%；右房-右室连接(AVC)的成形术尚不理想；只有不常见的三尖瓣(TV)手术以成形术为主。另外，微创及介入技术在瓣膜手术中的应用还处于初步开展阶段，其主要方式是右侧胸部小切口、部分胸骨小切口、心脏不停跳瓣膜手术；内腔镜、机器人技术也逐渐被应用于临床，其效果有待进一步验证。
■主动脉瘤手术正在普及
过去认为难度比较高的主动脉瘤手术，已在我国多个临床医学中心进行了普及，手术死亡率逐年下降。
朱院士举例说，阜外医院血管外科1958~1993年间进行主动脉瘤手术273例，因手术死亡的占20%，而于1994~2001年间进行的530例主动脉瘤手术，因手术死亡的只占4.34%；上海长海医院胸心外科的报道显示，胸主动脉夹层的手术死亡率急性为18.8%，慢性为6.8%。
另外，支架技术也被应用到这一手术当中，其临床效果有待于进一步观察和评价。如阜外心血管病医院1997~2003年间完成主动脉瘤手术与支架技术相结合的治疗方案43例，其中实施标准人工血管术26例，取得了较好的临床疗效。
■先心病外科更加积极
在先心病外科方面，朱院士表示，目前对这类手术的时机把握方面更强调积极、早期应用。上海儿童医学中心心胸外科徐志伟教授认为可对患儿实施“急诊手术”，他报告的对有肺充血、缺氧类急诊症状的先心病患儿实施的349例手术中，年龄为6个月以下的患儿约占57%。
先心病手术的技术也越来越被外科大夫熟练掌握。国内7大临床医学中心在1996~1999年间完成的先心病手术为14612例，手术死亡率只有1.86%。
当前，先心病微创手术在一些中心陆续展开，主要是经右侧开胸小切口、体外循环不停跳手术。不过，朱院士提醒说，做侧切口手术虽然可以不阻断血液循环，但还存在一定的技术难度，应慎行。
■心脏移植期待突破
朱院士对终末期心衰患者开出了三大“根治处方”。首先是心脏移植，但面临的主要问题是供体数量有限，且呈下降趋势。尽管我国因交通事故而死亡的几率约为10万人/年，且移植技术比较成熟，但尚无立法保证心脏供给；其次是安
置心室辅助装置(VAD)与全人工心脏(TAH)，但这方面的进度目前还处于临床初步使用阶段，而且是非永久性的治疗方式；最后一剂处方是心肌细胞移植，当前这一领域的研究非常“热”，但均处于临床前研究阶段。
他指出，我国在心脏移植与心肺联合移植方面的临床工作开展早、进展慢，数量少。1978年4月，张世泽等在上海第二医科大学附属广慈医院完成亚洲第一例同种原位心脏移植手术，病人存活109天。这种手术到1992年才在国内逐步开
展。到目前为止，开展过心脏移植的医院约20余家；至今年1月止，全国共实施心脏移植约150余例(以福建协和医院、上海中山医院和哈尔滨医科大学附属医院为主)，术后患者最长存活期为12年。这种手术中的受体以心肌病为主,心脏
移植技术仍然以传统吻合法居多，绝大多数医院都没有开展过联合移植。
朱院士表示，我国需要接受心、心肺移植的潜在群体相对庞大。在2000~2001年间，我国35~74岁人群中患充血性心力衰竭者约396万人(男性为164.7万；女性为231.2万)，这些患者都是心脏、心肺移植的潜在人群。而这还不包括可能因冠心病、风心病等疾病而死亡的潜在人群。目前国内正在建立的全国技术协作网以及脑死亡立法问题有望近期解决，移植用供体来源将逐步改善。但应该强调以重点单位为龙头，逐步推广，从而避免临床与基础研究脱节。他认为，因为心脏移植经费昂贵，作为发展中国家宜重点开展，不宜全面铺开。
■技术联合成为发展趋势
血管支架介入治疗(PCI)技术水平的日渐提高，使再狭窄发生率不断降低。自2003年国内普遍使用药物洗脱支架后，使国内PCI应用登上新台阶。但药物洗脱支架的临床应用有待远期评估：因为缺乏对复杂病变疗效的观察，如应用这种支架治疗非局限细小血管、多支血管病变、血管分叉部、血管主干、支架内再狭窄、糖尿病患者等。对国内1999~2002年间近15万例接受再血管化治疗的患者的评价发现，接受PCI治疗的占65.4%,其中83%的患者为单支病变，死亡率为1.25%(近3年保持平稳)；接受CABG治疗的患者占34.6%，患者主要患多支病变，平均3.38支/人，死亡率为2.63%(近3年逐渐下降)。在CABG中，OPCABG占23%。朱院士认为，PCI在临床应用的数量上占优势，而CABG对多支/重症患者的应用占优势。OPCABG的发展使更多的重症、多支病变、心梗并发症患者转向外科，手术数量未减。PCI与CABG的临床应用仍旗鼓相当。
朱院士表示，当前在心胸外科领域，“外科手术+介入治疗”的联合应用成为一种趋势，如对冠心病实施的血管支架+CABG，对大血管病变实施人工血管支架+手术等。这种联合应用需要内、外科医生以及放射影像学工作人员的积极配合，打破传统的科室界限，使更多的患者获益。
■积极应对新形势
在谈到我国当前心血管病外科救治面临的新形势时，朱院士指出，随着当今我国社会老龄化与生活方式的现代化,人们面临的冠心病发病风险逐渐增加。另外，脑血管病、糖尿病及多脏器功能不全等疾患的增多将加重心脏病的复杂程度；而风心病的比重开始减少，但在中西部欠发达地区仍然偏高；先心病患者在儿童与成人之间的比例差距逐步减少，临床上接诊的先心病婴幼儿将逐渐成为主要患者人群。
那么如何有效应对这样的新形势呢？朱院士认为，从宏观管理角度来说，应调整医疗资源的服务方向。从医疗技术角度来看，由于心脏病患者数量大，分布广,开展心脏外科的循证医学研究，尤其是开展多中心联合研究将更具有突出意
义。另外，对于心胸外科来说，发展全国技术协作网与加强培训基地的建设非常重要。他还强调说，基因时代的医药基础研究必将更依赖与临床的紧密结合，单纯基因研究存在明显的局限性。
他说，在先心病外科领域，因为患者年龄日益小龄化，病变也呈现复杂化，所以，姑息手术将有所发展。另外，更多的新技术、新实用组织工程材料以及适用于新生儿、婴幼儿的辅助装置也将逐渐在临床应用，适用于儿童的微创外科与经导管治疗、胎儿干预以及心血管系统细胞治疗等将逐渐被引入临床实践。