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吴利民 张燕青 曾思平 黄东永
患者，男性，15岁。5岁时胸腰椎结核，10岁起胸腰部逐渐后凸，并进行性加重。近3 a在外院抗结核治疗而获愈，但因外形丑陋而辍学，要求矫治收入院。体格检查：一般情况好。身高143.2 cm，胸腰脊柱显著角状后凸，双侧胸11，12后肋后翘，鸡胸。不能平卧。X线示：胸11，12及腰1椎体破坏，塌陷，其中胸12椎体几乎消失，仅残存椎管前少许骨质。三个残椎互成Cobb´s 98°角后凸，胸12为后凸顶椎。治疗经过：术前2周行上胸椎与下腰椎之间对抗牵引松解软组织挛缩，以减少截骨术中伸直脊柱的阻力。手术方法：气管插管全麻。俯卧位，胸前，髂腹垫枕。以后凸顶椎为中心作后正中切口。显露胸8～腰3棘突，椎板，胸11，12后肋及横突，切除5 cm长胸11，第12后肋及对应横突。根据畸形及残存椎体情况，设计包括两端椎间盘在内的整个椎体切除[1]。即底边为棘突，顶角在胸11与腰1椎体融合处之前缘，两条边分别经过胸11椎弓根下缘与腰1椎弓根上缘的楔形截骨。切除截骨区棘突，椎板关节突，显露椎管，分离硬膜及神经根并妥善保护，骨膜下剥离胸11、12及腰1椎弓根，椎体并使充分显露，安放胸11，腰1两侧椎弓根螺钉，切除椎管侧壁，椎体。截骨毕，修整椎管断端，使内缘略成斜面，以扩大椎管吻接处容积，并作神经根孔成形，防止硬膜脊髓，神经根在闭合椎管断端时受卡压。将两侧胸11与腰1椎弓根螺丝钉用不锈钢丝缠绕，间歇性拧紧钢丝闭合截骨间隙。闭合椎管后，椎体截骨面间前半呈张开状态，于上下椎体前半开侧槽植入自体髂骨块，起支撑、融合断端作用。唤醒试验证实无脊髓神经损伤，行断端间椎板，关节突游离植骨。置两条Luque棒于两侧胸8、9腰2、3椎板下穿钢丝固定，冲洗伤口，依层缝合伤口。术后处理及结果：术后双下肢肌力正常，但出现短暂痛觉过敏及散在麻木现象，5 d后逐渐消失。身高149 cm，比术前增高5.8 cm。X线照片畸形残留32°，纠正66°，纠正率67%，外观基本恢复正常。卧床40 d后加石膏背心外固定出院。术后4个月照片复查植骨已融合拆除石膏。术后短期使用抗结核药，预防病灶复发。随访1年半，畸形纠正无丢失，恢复正常生活，已重新入学。 讨论 脊柱结核病灶获骨性愈合后，其并发角状后凸因手术十分危险，一般不再矫正畸形，只有在脊髓受骨嵴压迫瘫痪才作减压治疗。本例患者虽无神经压迫症状，但畸形产生了严重心理障碍而辍学，不愿参加群体活动，患者和家属都强烈要求矫正治疗。对于这种重度后凸僵硬畸形，较多作者认为分前后二期手术较安全，本例采取一期后路行包括后凸顶椎在内的全脊柱楔形截骨矫正，取得满意效果。作者有如下体会：①一期后路全脊柱楔形截骨是矫正后凸畸形的好术式，较前后路二期手术省时，经济，又避免了前路对内脏的干扰。因其切除了基底在凸侧的楔形骨块，故其纠正角度较大，只要严格骨膜下剥离，操作轻柔，手术是安全的；②椎体前瘢痕纤维组织不必过多剥离切除，在楔形截骨后有稳定脊柱的作用；③采取间歇性闭合截骨间隙可避免硬膜囊增粗形成皱褶而压迫脊髓。
作者单位：惠州市人民医院骨科(516002)
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第7期 Vol.20 No.7 1999
患者，男性，15岁。5岁时胸腰椎结核，10岁起胸腰部逐渐后凸，并进行性加重。近3 a在外院抗结核治疗而获愈，但因外形丑陋而辍学，要求矫治收入院。体格检查：一般情况好。身高143.2 cm，胸腰脊柱显著角状后凸，双侧胸11，12后肋后翘，鸡胸。不能平卧。X线示：胸11，12及腰1椎体破坏，塌陷，其中胸12椎体几乎消失，仅残存椎管前少许骨质。三个残椎互成Cobb´s 98°角后凸，胸12为后凸顶椎。治疗经过：术前2周行上胸椎与下腰椎之间对抗牵引松解软组织挛缩，以减少截骨术中伸直脊柱的阻力。手术方法：气管插管全麻。俯卧位，胸前，髂腹垫枕。以后凸顶椎为中心作后正中切口。显露胸8～腰3棘突，椎板，胸11，12后肋及横突，切除5 cm长胸11，第12后肋及对应横突。根据畸形及残存椎体情况，设计包括两端椎间盘在内的整个椎体切除[1]。即底边为棘突，顶角在胸11与腰1椎体融合处之前缘，两条边分别经过胸11椎弓根下缘与腰1椎弓根上缘的楔形截骨。切除截骨区棘突，椎板关节突，显露椎管，分离硬膜及神经根并妥善保护，骨膜下剥离胸11、12及腰1椎弓根，椎体并使充分显露，安放胸11，腰1两侧椎弓根螺钉，切除椎管侧壁，椎体。截骨毕，修整椎管断端，使内缘略成斜面，以扩大椎管吻接处容积，并作神经根孔成形，防止硬膜脊髓，神经根在闭合椎管断端时受卡压。将两侧胸11与腰1椎弓根螺丝钉用不锈钢丝缠绕，间歇性拧紧钢丝闭合截骨间隙。闭合椎管后，椎体截骨面间前半呈张开状态，于上下椎体前半开侧槽植入自体髂骨块，起支撑、融合断端作用。唤醒试验证实无脊髓神经损伤，行断端间椎板，关节突游离植骨。置两条Luque棒于两侧胸8、9腰2、3椎板下穿钢丝固定，冲洗伤口，依层缝合伤口。术后处理及结果：术后双下肢肌力正常，但出现短暂痛觉过敏及散在麻木现象，5 d后逐渐消失。身高149 cm，比术前增高5.8 cm。X线照片畸形残留32°，纠正66°，纠正率67%，外观基本恢复正常。卧床40 d后加石膏背心外固定出院。术后4个月照片复查植骨已融合拆除石膏。术后短期使用抗结核药，预防病灶复发。随访1年半，畸形纠正无丢失，恢复正常生活，已重新入学。 讨论 脊柱结核病灶获骨性愈合后，其并发角状后凸因手术十分危险，一般不再矫正畸形，只有在脊髓受骨嵴压迫瘫痪才作减压治疗。本例患者虽无神经压迫症状，但畸形产生了严重心理障碍而辍学，不愿参加群体活动，患者和家属都强烈要求矫正治疗。对于这种重度后凸僵硬畸形，较多作者认为分前后二期手术较安全，本例采取一期后路行包括后凸顶椎在内的全脊柱楔形截骨矫正，取得满意效果。作者有如下体会：①一期后路全脊柱楔形截骨是矫正后凸畸形的好术式，较前后路二期手术省时，经济，又避免了前路对内脏的干扰。因其切除了基底在凸侧的楔形骨块，故其纠正角度较大，只要严格骨膜下剥离，操作轻柔，手术是安全的；②椎体前瘢痕纤维组织不必过多剥离切除，在楔形截骨后有稳定脊柱的作用；③采取间歇性闭合截骨间隙可避免硬膜囊增粗形成皱褶而压迫脊髓。
作者单位：惠州市人民医院骨科(516002)
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第7期 Vol.20 No.7 1999