高血压病治疗原则及难治性高血压

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     治疗高血压的主要目的是在降压的同时最大限度的降低心血管病的死亡和病残率的总危险。高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱性疾病。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况，这才能降低性血管事件的发生。目前治疗高血压病的药物种类繁多，但世界范围内血压的控制人不理想，我国的形势尤为严峻，除了患者的依从性差外，其它的原因还有医生用药不规范，以及存在难治性高血压，确实很难控制。

    一、 高血压的控制情况

    (一)世界各国血压获得控制的高血压患者--------------------------------------------------------------------------------------------

    标准 　<140/90mmHg　 　<160/95mmHg---------------　------------------------

    国别 美国 加拿大 英格兰 法国 芬兰 　西班牙 澳大利亚 　德国 　苏格兰 印度----------------------------------------------

    百分率 　27 22 6 24 　20.5 　20 　19 　22.5 　17.5 　9----------------------------------------------

    (二)我国高血压知晓率、治疗率、控制率(1991)------------------------------------

    知晓率(%) 　治疗率(%)控制率(%)------------------------------------

    城市 36.3 17.4 　4.2

    农村 13.7 5.4 　 1.2

    总计 26.6 12.2 　2.9------------------------------------

    二、 高血压与心脑血管病

    (一)冠心病和舒张压

    9个西方人群的研究显示：当平均舒张压在70-100mmHg范围内，冠心病的相对危险度随血压的升高而逐渐升高(0.5-1.8),另一项对18个东方人群的分析，结果与此相似。

    (二)卒中和舒张压

    对9个西方人群的研究显示：发生卒中的的相对危险度与平均舒张压呈正相关；对18个东方人群的研究结果相似，只是相关程度更高。

    三、 高血压的诊断和危险分层

    (一)高血压的诊断标准：------------------------------------

    类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)------------------------------------

    理想血压 　<120 <80

    正常血压 　<130 <85

    正常高值 　130-139 85-89

    1级高血压 140-159　90-99

    　亚组：临界高血压 140-149 90-94

    2级高血压 160-179 100-109

    3级高血压 ≥180≥110

    单纯收缩期高血压 　≥140 <90

    　亚组：临界收缩期高血压 　140-149 　<90------------------------------------

    (二)按危险分层、量化估计预后------------------------------------

    　1级2级3级

    　---------------------------

    其它危险因素和病史 SBP 140-159 mmHg 　SBP 160-179 mmHgSBP≥180 mmHg

    　 或 或　或

    　 DBP 90-99 mmHg DBP 100-109 mmHg 　DBP≥110 mmHg------------------------------------

    I 无其它危险因素 　低危 　中危 高危

    II 　 1-2个危险因素 　 中危 　中危 极高危

    III 　>3个危险因素 　 高危 　高危 极高危

    靶器官损害或糖尿病 极高危 极高危 　极高危------------------------------------

    (三)高血压患者临床评价

    评价血压水平

    排除或诊断继发性病因

    评价靶器官损害及其严重程度

    评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症

    四 高血压的治疗原则

    (一)治疗策略

    高危或极高危病人：立即开始治疗

    中危病人：随访监测3-6个月，如血压仍高开始药物治疗

    低危病人：随访监测6-12个月，如血压仍高，开始药物治疗

    所有患者都应采用给药物治疗措施

    (二)用药原则

    从低剂量开始治疗，逐步递增剂量

    长效制剂，一日一次(T/P>50%)。24小时稳定降压，改善依从性

    小剂量联合用药(70%须联合用药)

    一旦开始降血压药物治疗，需终生服药。可酌情调整剂量。

    选药时应考虑药物针对合并症的治疗

    (三)治疗目的与降血压目标

    治疗目的：控制血压、提高生活质量、降低靶器官损害、改善长期预后

    降血压目标：

    青年人、中年人或糖尿病人：<130/85mmHg

    老年人：<140/90mmHg

    (四)非药物治疗措施

    1、减轻体重，BMI≤24

    2、采用合理膳食：

    - 限制钠盐：每人每日<6克

    - 减少脂肪：占总热量的30%以下

    - 增加蔬菜/水果和鲜奶

    - 控制饮酒：每日酒精量<20克

    3、增加体力活动和运动

    4、保持心理平衡

    5、戒烟

    (五)药物治疗的步骤

    1、影响药物选择的因素

    具体患者的心脑血管危险因素状况

    是否有靶器官损害或临床相关病症

    是否有限制某类降压药物使用的临床情况

    是否与气它必需使用的药物有相互作用

    临床试验获得的证据强度

    降压药物供应情况和价格及患者支付能力

    2、联合用药

    2.1. 合理的联合用药：

    ? ACEI+利尿剂

    ? 钙拮抗剂+β阻滞剂

    ? ACEI+钙拮抗剂

    ? β阻滞剂+利尿剂

    ? a阻滞剂+β阻滞剂

    2.2. 不推荐的联合用药：

    ? ACEI+β阻滞剂

    ? 钙拮抗剂+利尿剂

    ? a阻滞剂+钙拮抗剂

    ? 非DHP CCB+β阻滞剂

    ? β阻滞剂+可乐定

    2.3. 用药选择

    2.3.1.合理选择

    1 心力衰竭 ACEI, 利尿剂

    2 老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效)

    3 糖尿病，蛋白尿 ACEI， CCB

    4 轻中度肾功能不全 ACEI (非肾血管性)

    5 心肌梗死 β-阻滞剂 (无内在拟交感作用)，ACEI

    6 稳定型心绞痛 β-阻滞剂，CCB

    7 脂质代谢紊乱 a1阻滞剂，ACEI，CCB

    8 妊娠 甲基多巴， a1阻滞剂

    9 前列腺肥大 a1阻滞剂

    2.3.2. 不合理的选择

    1 哮喘，抑郁症 β-阻滞剂

    2 痛风 利尿剂

    3 房室传导阻滞 β-阻滞剂 ， CCB(非二氢吡啶类)

    4 肾血管疾病 ACEI, ARB

    5 周围血管病 β-阻滞剂

    6 肝脏疾病 甲基多巴， 柳安苄心定

    7 血脂紊乱 β-阻滞剂，利尿剂(大剂量)

    8 妊娠 ACEI, ARB，利尿剂

    五、难治性高血压

    (一)定义：在接受三种或三种以上的降血压药物治疗时，血压仍≥140/90mmHg。

    (二)相关的因素：经治医生、患者本身和疾病本身

    详细的说，主要有以下因素：

    继发性高血压 (10%)

    外源性物质的影响 (15%)

    存在使血压升高的药物 (2.5%)

    存在影响降血压药物发挥作用的药物(2.5%)

    合并存在的因素 (5%)

    药物治疗不当 (40%)

    患者依从性不良 (25%)

    (三)联合用药方案(三种药物的联合使用)：

    1、 a阻滞剂+利尿剂+β阻滞剂

    2、ACEI+利尿剂+β阻滞剂(+a阻滞剂)

    3、ACEI+利尿剂+钙拮抗剂(+a阻滞剂)

    4、血管扩张剂(长压定、肼苯哒嗪)+利尿剂+β阻滞剂

    (四)难治性高血压的治疗原则：

    1、在加药前，先增加现有药物的剂量至最大耐受量

    2、评价液体/容量/利尿剂-“假性耐药”

    GFR>50ml/min时，噻嗪类优于襻利尿剂

    GFR< 50ml/min时，选用长效利尿剂如吲哒帕胺

    3、简化给药方案(给药次数、药物数量)

    4、了解不良反应，并正确处理

    5、设法了解患者对治疗的依从性并针对处理

    (以上内容根据现场录音整理)

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