心跳、呼吸停止45分钟抢救成功一例
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陶明勇 何文威 谢家奇
1 病例介绍
患者，赖××，男，47岁。因情绪激动诱发心前区剧烈绞榨样疼痛半小时于1998年5月16日上午11时32分车送我院急诊科，即录心电图提示STv1～v5弓背向上抬高0.1～0.3mv，Tv1～v5高尖，STⅡ、Ⅲ、avF下移0.1～0.3mv。拟诊：急性广泛前壁心肌梗塞，予以肌注杜冷丁、静滴硝酸甘油。后车送病房，中午12时送达本科时，突然意识丧失，四肢抽搐，心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸，心电监护显示室颤，当即静注肾上腺素2mg，电击除颤(300瓦/秒)，无效，此后每隔5～10分钟反复多次应用大剂量肾上腺素，利多卡因及电击除颤，持续进行有效的心脏按压，人工呼吸，气管插管接上呼吸机。于12时43分静注肾上腺12mg，利多卡因200mg，12时45分第5次电击除颤(360瓦/秒)，恢复窦性心律。根据记录，心跳、呼吸骤停长达45分钟，心脏复苏成功。其后予脑复苏治疗及纠正酸中毒。下午2时10分恢复自主呼吸，25～30次/分，心率110次/分，血压117/72mmHg，心电图示：(1)窦性心动过速，(2)心肌缺血。下午3时8分呕吐咖啡样物约500ml，血压一度下降至70/40mmHg，经抢救出血停止，血压恢复正常。16日晚上10时20分呼吸平稳，拔除气管导管，停用呼吸机。心脏复苏39小时后，神志恢复，脑复苏成功。动态观察心电图，心肌酶无急性心梗演变。住院17天，6月2日痊愈步行出院，无任何后遗症。随访一个月，神志、智力无异，已恢复正常工作。
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2 讨论
2.1 本病例，因情绪激动突发心前区绞榨样疼痛。心电图提示STv1～v5弓背向上抬高0.1～0.3mv，Tv1～v5高尖。起病1小时后心脏骤停(室颤)。心脏复苏后动态观察心电图、心肌酶无急性心梗演变。既往无心绞痛病史。考虑系冠状动脉痉挛，致心肌供血中断或明显减少，急性心肌损伤，导致心室纤维颤动。
2.2 本病例心脏骤停长达45分钟，心肺脑复苏成功，并无后遗症，考虑与以下因素有关：(1)及时、正确、持续、有效的胸外心脏按压、人工呼吸是抢救成功之关键。美国stephenson分析了1200例心脏骤停复苏成功的病例，其中有64%系在心停搏后4min内急救的，超过4min以上急救的患者均出现严重的神经系统后遗症(1)。急救越快，赢得的时间越多，复苏成功的可能性也就越大。本病例心脏停搏即刻施行心肺复苏术，达到良好的复苏效果。正确的心外按压，基本能达到维持心肌和脑细胞功能的血供的最低要求(2)。按压后扩大的瞳孔再度缩小或心电图仍显示室颤，则坚持抢救，不管时间长短，直至心脏复苏或长时间的心室停顿。本病例持续室颤45分钟，抢救成功。(2)目前心肺脑复苏中的首选药物仍是肾上腺素。近年国内外开始在心肺复苏中使用大剂量肾上腺素，治疗令人鼓舞。有人提倡常规剂量1mg，复苏失败后采用2mg～4mg～8mg量递增静注。亦有人认为首剂认2mg～5mg为宜(3)。本病例首剂2mg，3～5分钟后增加剂量，最大用至12mg/次静注。心脏复苏成功。(3)电击除颤是抢救心室纤维颤动最有效的方法，应当机立断，一发现室颤，立即于使用肾上腺素之前或之后进行，能量为300～360J，1次未成功可连续3次电击(4)。若室颤时间长，心肌缺氧和酸中毒严重，则成功率低。因此做好一期复苏或及早电击、选用有关药物为电击除颤成功的前提(2)。本病例室颤时间长达45分钟，在有效的心外按压，人工呼吸基础上，反复应用肾上腺素，利多卡因，连续电击5次，除颤成功。(4)气管插管机械通气，改善通气功能，改善心肌，脑细胞缺氧是本例抢救成功的重要因素。经第一阶段建立人工循环和呼吸后2～3分钟，心脏搏动仍未恢复时，多数不能自动复律，此时即应进入第二阶段心脏复苏，包括迅速气管插管机械通气，改善通气功能(1)。
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作者单位：陆川县人民医院心内科
参考文献
[1]董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编.实用心脏病学.上海：上海科学技术出版社，1994；462～464
[2]戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1993：1046～1055
[3]苏耀勋，蒋恒祥，罗显田，等.大剂量肾上腺素对心肺脑复苏的意义.新医学 1995；26(1)：9
[4]尉 挺主编.现代临床心脏病学.北京：人民军医出版社，1992：736～739
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, http://www.100md.com
1 病例介绍
患者，赖××，男，47岁。因情绪激动诱发心前区剧烈绞榨样疼痛半小时于1998年5月16日上午11时32分车送我院急诊科，即录心电图提示STv1～v5弓背向上抬高0.1～0.3mv，Tv1～v5高尖，STⅡ、Ⅲ、avF下移0.1～0.3mv。拟诊：急性广泛前壁心肌梗塞，予以肌注杜冷丁、静滴硝酸甘油。后车送病房，中午12时送达本科时，突然意识丧失，四肢抽搐，心跳呼吸骤停，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸，心电监护显示室颤，当即静注肾上腺素2mg，电击除颤(300瓦/秒)，无效，此后每隔5～10分钟反复多次应用大剂量肾上腺素，利多卡因及电击除颤，持续进行有效的心脏按压，人工呼吸，气管插管接上呼吸机。于12时43分静注肾上腺12mg，利多卡因200mg，12时45分第5次电击除颤(360瓦/秒)，恢复窦性心律。根据记录，心跳、呼吸骤停长达45分钟，心脏复苏成功。其后予脑复苏治疗及纠正酸中毒。下午2时10分恢复自主呼吸，25～30次/分，心率110次/分，血压117/72mmHg，心电图示：(1)窦性心动过速，(2)心肌缺血。下午3时8分呕吐咖啡样物约500ml，血压一度下降至70/40mmHg，经抢救出血停止，血压恢复正常。16日晚上10时20分呼吸平稳，拔除气管导管，停用呼吸机。心脏复苏39小时后，神志恢复，脑复苏成功。动态观察心电图，心肌酶无急性心梗演变。住院17天，6月2日痊愈步行出院，无任何后遗症。随访一个月，神志、智力无异，已恢复正常工作。
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2.1 本病例，因情绪激动突发心前区绞榨样疼痛。心电图提示STv1～v5弓背向上抬高0.1～0.3mv，Tv1～v5高尖。起病1小时后心脏骤停(室颤)。心脏复苏后动态观察心电图、心肌酶无急性心梗演变。既往无心绞痛病史。考虑系冠状动脉痉挛，致心肌供血中断或明显减少，急性心肌损伤，导致心室纤维颤动。
2.2 本病例心脏骤停长达45分钟，心肺脑复苏成功，并无后遗症，考虑与以下因素有关：(1)及时、正确、持续、有效的胸外心脏按压、人工呼吸是抢救成功之关键。美国stephenson分析了1200例心脏骤停复苏成功的病例，其中有64%系在心停搏后4min内急救的，超过4min以上急救的患者均出现严重的神经系统后遗症(1)。急救越快，赢得的时间越多，复苏成功的可能性也就越大。本病例心脏停搏即刻施行心肺复苏术，达到良好的复苏效果。正确的心外按压，基本能达到维持心肌和脑细胞功能的血供的最低要求(2)。按压后扩大的瞳孔再度缩小或心电图仍显示室颤，则坚持抢救，不管时间长短，直至心脏复苏或长时间的心室停顿。本病例持续室颤45分钟，抢救成功。(2)目前心肺脑复苏中的首选药物仍是肾上腺素。近年国内外开始在心肺复苏中使用大剂量肾上腺素，治疗令人鼓舞。有人提倡常规剂量1mg，复苏失败后采用2mg～4mg～8mg量递增静注。亦有人认为首剂认2mg～5mg为宜(3)。本病例首剂2mg，3～5分钟后增加剂量，最大用至12mg/次静注。心脏复苏成功。(3)电击除颤是抢救心室纤维颤动最有效的方法，应当机立断，一发现室颤，立即于使用肾上腺素之前或之后进行，能量为300～360J，1次未成功可连续3次电击(4)。若室颤时间长，心肌缺氧和酸中毒严重，则成功率低。因此做好一期复苏或及早电击、选用有关药物为电击除颤成功的前提(2)。本病例室颤时间长达45分钟，在有效的心外按压，人工呼吸基础上，反复应用肾上腺素，利多卡因，连续电击5次，除颤成功。(4)气管插管机械通气，改善通气功能，改善心肌，脑细胞缺氧是本例抢救成功的重要因素。经第一阶段建立人工循环和呼吸后2～3分钟，心脏搏动仍未恢复时，多数不能自动复律，此时即应进入第二阶段心脏复苏，包括迅速气管插管机械通气，改善通气功能(1)。
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作者单位：陆川县人民医院心内科
参考文献
[1]董承琅，陶寿淇，陈灏珠主编.实用心脏病学.上海：上海科学技术出版社，1994；462～464
[2]戴自英主编.实用内科学.北京：人民卫生出版社，1993：1046～1055
[3]苏耀勋，蒋恒祥，罗显田，等.大剂量肾上腺素对心肺脑复苏的意义.新医学 1995；26(1)：9
[4]尉 挺主编.现代临床心脏病学.北京：人民军医出版社，1992：736～739
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, http://www.100md.com