少见病例-----右中叶支气管结石
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现代诊断与治疗
支气管结石症(Broncholithiasis)为少见疾病，常因咯血或阻塞而误诊为肺部炎症、支气管扩张症、肺不张、肺癌等疾病[1]，本科发现1例并取石成功。
1 病例报告
患者，女，50岁，因咳嗽、咯痰2年，加重2周，于1998年1月12日入院。院外曾拟 诊右中叶肺炎。查体：一般情况尚可，气管居中，胸廓对称无畸形，右中、下肺语颤及呼吸 音减弱，未闻及干、湿罗音。痰培养1次及抗酸染色涂片3次均为阴性，抗结核抗体阴性，PP D试验阴性，WBC 4.1×109/L，N 0.59，L 0.34，血沉3mm/h。胸片示：两肺纹理增粗 ，右肺中叶可见斑片状及蜂窝状改变，可见钙化灶。胸部CT示：右肺中叶外侧段可见斑片、 索条及蜂窝状改变，右肺尖纵隔旁、气管前间隙及右中叶支气管旁可见钙化斑。纤维支气管 镜检查：右中叶管腔内可见较多分泌物，B4管口可见许多肉芽组织，管口闭塞，于此处活 检、刷检，取出部分组织后，可见黄白色、玉米粒大凸出物，呈矢状位嵌顿，不随呼吸移动 ，其周围粘膜充血水肿，未见出血，用纤维支气管镜活检钳试夹有异物样硬感，因体积较大 ，不易夹住，试夹多次均失败，最后夹住狭窄部位，保持与镜头1cm距离，连同纤维支气管 镜一起慢拔，到声门时异物保持矢状位，助手协助将异物、活检钳连同纤维支气管镜一起从 鼻孔拔出，在拔出过程中患者有剧烈咳嗽，但无损伤性出血。异物质地坚硬，约1.1cm×0.5 cm×0.3cm大小，呈珊瑚石状。病理检查：支气管粘膜坏死、钙化及骨化伴大量纤维素及嗜 中性粒细胞渗出。术后抗炎治疗，2周后咳嗽减轻，咯痰减少，再次纤维支气管镜检：右中 叶管腔内可见少量分泌物，B4管口略狭窄，其余各叶段支气管均未见异常，复查胸片：右 中叶斑片状阴影较前片明显吸收。
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2 讨论
支气管结石症的病因学，多数认为结核感染可能性最大，少数可由组织夹膜胞浆菌 病、霉菌、矽肺和异物引起[2]。本例未发现结核感染证据和职业因素。支气管结 石的生物化学机制，有人认为与组织钙盐和磷酸盐沉着有关，结石成分磷酸钙占85%～90%， 碳酸钙占10%～15%，但其形成机制有待进一步研究[3]。
支气管结石症的诊断主要依据临床表现、胸部X线检查、CT检查及纤维支气管镜检查结果 [4]。咯石是特征性的表现，但从结石的形成可知支气管结石症患者咯石的可能性较 小，尤其早期阶段，无咯石时，临床表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、发热等。X线则 表现为大叶性肺不张、节段性肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。临床实践证明凡阻塞 性肺炎之肺门根部有钙化阴影者应高度警惕本病。纤维支气管镜下直接窥及结石具有确诊价 值。CT所示钙化灶部位如镜下见有粘膜炎性肿胀、肥厚、管外压迫、管腔狭窄变形等改变时 ，即便未直接看到结石，亦有诊断意义。本例患者在纤维支气管镜检查前将结石引起的继发 征象作为原发病诊断导致误诊，因而临床医师应将反复在同一部位发生的炎症、肺不张、阻 塞性肺炎或合并存在肺内钙化灶者列为纤维支气管镜的观察范围。
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支气管结石症的治疗，应根据结石的大小、数量、症状的轻重及有无并发症而定。症状轻微 和无症状者可随访观察不予特殊处理。症状顽固或严重和有并发症时，则予以手术或非手术 治疗。非手术治疗首推硬质支气管镜，但因其管径粗、痛苦大、操作困难，患者不易接受， 己很少使用。通过纤维支气管镜取石日益受到临床重视。支气管腔内游离和活动较好的石块 ，纤维支气管镜取石检出率约34.6%～44%[6]，较脆的石块可用活检钳夹碎后分块 取出，对嵌插在支气管壁上突入管腔内较固定的石块，应避免用力钳夹拔取，用含肾上腺素 溶液冲洗对有些管壁上的石块有松动作用，并可防止或减少出血，亦有用YAG激光粉碎并去 除腔内阻塞石块的报道。如经纤维支气管镜取石失败而症状严重者仍应手术治疗。本例患者 结石嵌于右肺中叶外侧段，管腔封闭，为嵌镶形，故应先取出部分肉芽组织，待结石松动后 再行钳取，虽然结石较大，但因外观似珊瑚状，表面不平，因操作者技术娴熟，而取石成功 。
参考文献：
[1]徐大华，陆光斌，李素英.支气管结石7例临床分析[J].四川医学 ，1995，17(5)：286-287.
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[2]陈文彬.应用纤维支气管镜诊治支气管结石症[J].中华结核和呼吸杂志，199 3，16(5)：301.
[3]陆兰英，张和武，吴又桐.支气管结石[J].中国防痨杂志，1998，20(4)：19 6.
[4]Galdermans D,Verhaert J,Van-Meerbeeck J,et al.Broncholithiasis:pres ent clinical spectrum[J].Res Med,1990，84(2)：155.
[5]Trastek VK.Surgical management of broncholitiasis[J].J Thorac card iovasc surg,1985,90(6):842., http://www.100md.com
1 病例报告
患者，女，50岁，因咳嗽、咯痰2年，加重2周，于1998年1月12日入院。院外曾拟 诊右中叶肺炎。查体：一般情况尚可，气管居中，胸廓对称无畸形，右中、下肺语颤及呼吸 音减弱，未闻及干、湿罗音。痰培养1次及抗酸染色涂片3次均为阴性，抗结核抗体阴性，PP D试验阴性，WBC 4.1×109/L，N 0.59，L 0.34，血沉3mm/h。胸片示：两肺纹理增粗 ，右肺中叶可见斑片状及蜂窝状改变，可见钙化灶。胸部CT示：右肺中叶外侧段可见斑片、 索条及蜂窝状改变，右肺尖纵隔旁、气管前间隙及右中叶支气管旁可见钙化斑。纤维支气管 镜检查：右中叶管腔内可见较多分泌物，B4管口可见许多肉芽组织，管口闭塞，于此处活 检、刷检，取出部分组织后，可见黄白色、玉米粒大凸出物，呈矢状位嵌顿，不随呼吸移动 ，其周围粘膜充血水肿，未见出血，用纤维支气管镜活检钳试夹有异物样硬感，因体积较大 ，不易夹住，试夹多次均失败，最后夹住狭窄部位，保持与镜头1cm距离，连同纤维支气管 镜一起慢拔，到声门时异物保持矢状位，助手协助将异物、活检钳连同纤维支气管镜一起从 鼻孔拔出，在拔出过程中患者有剧烈咳嗽，但无损伤性出血。异物质地坚硬，约1.1cm×0.5 cm×0.3cm大小，呈珊瑚石状。病理检查：支气管粘膜坏死、钙化及骨化伴大量纤维素及嗜 中性粒细胞渗出。术后抗炎治疗，2周后咳嗽减轻，咯痰减少，再次纤维支气管镜检：右中 叶管腔内可见少量分泌物，B4管口略狭窄，其余各叶段支气管均未见异常，复查胸片：右 中叶斑片状阴影较前片明显吸收。
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2 讨论
支气管结石症的病因学，多数认为结核感染可能性最大，少数可由组织夹膜胞浆菌 病、霉菌、矽肺和异物引起[2]。本例未发现结核感染证据和职业因素。支气管结 石的生物化学机制，有人认为与组织钙盐和磷酸盐沉着有关，结石成分磷酸钙占85%～90%， 碳酸钙占10%～15%，但其形成机制有待进一步研究[3]。
支气管结石症的诊断主要依据临床表现、胸部X线检查、CT检查及纤维支气管镜检查结果 [4]。咯石是特征性的表现，但从结石的形成可知支气管结石症患者咯石的可能性较 小，尤其早期阶段，无咯石时，临床表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、发热等。X线则 表现为大叶性肺不张、节段性肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿等。临床实践证明凡阻塞 性肺炎之肺门根部有钙化阴影者应高度警惕本病。纤维支气管镜下直接窥及结石具有确诊价 值。CT所示钙化灶部位如镜下见有粘膜炎性肿胀、肥厚、管外压迫、管腔狭窄变形等改变时 ，即便未直接看到结石，亦有诊断意义。本例患者在纤维支气管镜检查前将结石引起的继发 征象作为原发病诊断导致误诊，因而临床医师应将反复在同一部位发生的炎症、肺不张、阻 塞性肺炎或合并存在肺内钙化灶者列为纤维支气管镜的观察范围。
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支气管结石症的治疗，应根据结石的大小、数量、症状的轻重及有无并发症而定。症状轻微 和无症状者可随访观察不予特殊处理。症状顽固或严重和有并发症时，则予以手术或非手术 治疗。非手术治疗首推硬质支气管镜，但因其管径粗、痛苦大、操作困难，患者不易接受， 己很少使用。通过纤维支气管镜取石日益受到临床重视。支气管腔内游离和活动较好的石块 ，纤维支气管镜取石检出率约34.6%～44%[6]，较脆的石块可用活检钳夹碎后分块 取出，对嵌插在支气管壁上突入管腔内较固定的石块，应避免用力钳夹拔取，用含肾上腺素 溶液冲洗对有些管壁上的石块有松动作用，并可防止或减少出血，亦有用YAG激光粉碎并去 除腔内阻塞石块的报道。如经纤维支气管镜取石失败而症状严重者仍应手术治疗。本例患者 结石嵌于右肺中叶外侧段，管腔封闭，为嵌镶形，故应先取出部分肉芽组织，待结石松动后 再行钳取，虽然结石较大，但因外观似珊瑚状，表面不平，因操作者技术娴熟，而取石成功 。
参考文献：
[1]徐大华，陆光斌，李素英.支气管结石7例临床分析[J].四川医学 ，1995，17(5)：286-287.
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[2]陈文彬.应用纤维支气管镜诊治支气管结石症[J].中华结核和呼吸杂志，199 3，16(5)：301.
[3]陆兰英，张和武，吴又桐.支气管结石[J].中国防痨杂志，1998，20(4)：19 6.
[4]Galdermans D,Verhaert J,Van-Meerbeeck J,et al.Broncholithiasis:pres ent clinical spectrum[J].Res Med,1990，84(2)：155.
[5]Trastek VK.Surgical management of broncholitiasis[J].J Thorac card iovasc surg,1985,90(6):842., http://www.100md.com