无创性急救
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中国医学论坛报
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北京青年呼吸学者沙龙2004年第5次活动于近日举行，针对机械通气的临床应用及何时撤离进行研讨，160余名
呼吸专业及危重症专业医师参加了本次活动。
近10余年来，无创机械通气在急性呼吸衰竭的治疗中取得良好疗效，其中有创-无创序贯通气颇为令人关注。序贯通气通常是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后，在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，与有创通气相关的并发症也因之减少。有创-无创序贯通气的应用对机械通气的撤离产生了一定影响。
无创通气与有创通气的主要区别在于是否建立有创人工气道(气管插管、气管切开)。无创通气无需建立有创人工气道，呼吸机通过鼻或面罩与患者相连，而有创通气则要求气管插管或切开。无创通气与有创通气的正压通气原理则是相同的。因此，机械通气的治疗作用可以分为两个方面：①有创人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)，②呼吸机的正压通气作用。由于无创通气技术引入急性呼吸衰竭的治疗，使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起，即无须一定遵循“插管-上机、撤机-拔管”的顺序，这使有创-无创序贯通气在技术上成为可能。
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延长有创通气时间会带来许多并发症，如气道损伤、呼吸机依赖，另一个重要问题是由于带有气管内导管，可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流，加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等，造成呼吸机相关肺炎(VAP)，使病情反复、上机时间延长和撤机困难，ICU内VAP的病死率可达30%，甚至更高。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用，有人提出将之改称为人工气道相关肺炎(artificiak airway-associated pneumonia)。若能在保证通气效果的前提下，尽可能地缩短留置气管内导管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症。
在20世纪90年代早期，有文献报告无创通气有助于长期上机的呼吸衰竭患者脱离有创通气，但这些均非对照研究。截至目前，有创-无创序贯通气的临床对照试验的对象绝大部分都是COPD急性加重插管上机患者。主要的研究有4项，分别为NAVA等(Ann Intern Med1998，128721)，Giraukt等(Am J Respir Cri Care Med199916086)，王辰等(中华结核和呼吸杂志200023212)及2003年中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组的研究(待发表)。4项研究得出的结论基本相同，对COPD急性加重插管上机患者，与单纯有创通气比较，有创-无创序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短住ICU时间，并且有可能降低患者病死率。
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实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。在国内，80%～90%的COPD急性加重是由支气管-肺部感染引起，王辰等提出，对这部分患者，以“肺部感染控制窗(pukmonary infection controk window，PIC 窗)”作为有创通气和无创通气之间的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机，显著改善治疗效果。研究表明，COPD急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后，在有创通气5～7天时支气管-肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、X线胸片上支气管-肺部感染影消退，这一肺部感染得到控制的阶段称即PIC窗。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之无创通气，既可进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有效地减少VAP，改善病人预后。
国外的两项研究在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验失败的患者行序贯通气对肺部感染不显著的COPD患者可采用此法，而支气管-肺部感染明显的患者，以PIC窗的出现作为切换点，更符合COPD急性加重的治疗规律。, http://www.100md.com