英国NHS消化不良指南节选(一)
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中国医学论坛报
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消化不良的定义和患病率
消化不良是指任何持续时间≥4周的上消化道症状，包括上腹痛或不适、烧心、反酸、恶心或呕吐。当宽松定义时，全体人群中每年都有40%发生消化不良，5%到全科诊所就诊和1%转诊行内镜检查。在症状和体征严重到要进行内镜检查的病人中，40%为功能性或非溃疡性消化不良，40%为胃食管反流和13%为各种形式的溃疡。清除幽门螺杆菌对消化性溃疡的治疗很重要。胃和食管癌非常罕见，在内镜检查病人中占3%，但在住院检查时可另外发现许多病例。消化不良的就诊率从25～44岁者的355例次/万人-年上升到75～84岁者的789例次/万人-年。消化不良的最常见原因是胃食管反流性疾病(GORD)、消化性溃疡疾病和非溃疡性消化不良。
本指南节选将主要介绍未经检查确诊的消化不良、GORD、消化性溃疡疾病和非溃疡性消化不良的诊疗方案。
未经检查确诊的消化不良
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未经检查确诊的消化不良指任何病人持续存在上腹痛或不适、烧心、反酸、恶心或呕吐等症状但没有经过内镜检查确诊的情况。
GORD
GORD指胃内容物反流通过食管括约肌，这种情况造成下段食管暴露于胃酸和胃蛋白酶时间延长，从而影响病人的健康。虽然一些反流是正常的，但在一些病人中，由于食管敏感性增加，反流可刺激引起症状。内镜检查可以显示食管黏膜中断(称为食管炎)，但50%以上的病人检查结果正常(称为结果阴性的反流性疾病或ENRD)。GORD的患病率随年龄增大而升高，女性中略更常见。
消化性溃疡疾病
消化性溃疡疾病是由酸-胃蛋白酶的消化活性所致的胃或小肠黏膜表面的中断(胃肠黏膜穿孔超过黏膜肌层)。胃和十二指肠溃疡指分别位于胃和小肠的溃疡。胃和十二指肠溃疡的症状可能没有明显差异，并且，单纯依靠症状可能并不能确定溃疡病人。幽门螺杆菌感染似乎是十二指肠溃疡的主要原因，95%的病人有这种细菌感染。同样，80%的胃溃疡伴有幽门螺杆菌感染。在其他病例中，大多数与非类固醇类抗炎药的使用相关。
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非溃疡性消化不良
有消化性溃疡症状而内镜检查正常的病人通常被列为非溃疡性消化不良。其中一部分病人为内镜检查阴性的反流性疾病。在因消化不良而接受内镜检查并被确诊的病人中，非溃疡性消化不良是最常见诊断。
消化不良的一般治疗建议
●许多病人可能一直适合采用抗酸药和/或藻酸盐疗法进行自我治疗(采用处方药或购买的非处方药，在需要立即缓解症状时用药)。但是，对于持续影响病人生活质量的症状，可能需要加用其他治疗。(C级)
●对于年龄较大的病人(年龄>80岁者)，提供的治疗可与年龄较轻病人相同。(C级)
●提供一些容易做到的生活方式建议，如健康饮食习惯、减轻体重和戒烟。(B级)
●建议病人，如有可能应尽量避免已知的引起其消化不良的刺激因素。(C级)
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●给病人提供教育材料，以支持病人接受的治疗。(C级)
●心理疗法，如认知行为治疗和心理治疗，可以在短期内减轻一些病人的消化不良症状。考虑到这些干预治疗很费时间和费用相对较高，因此，当前不建议一级医疗体系常规提供这些治疗。(B级)
●对于需要长期治疗消化不良症状的病人，必须鼓励其逐渐减少处方药物的用量：使用最低的有效剂量；如果适合，尝试“按需”使用；恢复采用抗酸药和/或藻酸盐疗法进行自我治疗。(C级)
社区药师如何治疗消化不良
●给有消化不良症状的病人提供最初的和持续的帮助，包括提出改变生活方式和使用非处方药物的建议，提供处方药物，并提供什么情况下到全科医师处就诊的建议。(C级)
●另外，药师还要记录治疗所致的不良反应，并且有可能还要参加一级医疗中有关用药情况的回顾。(C级)
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●指导药师治疗消化不良的流程图见图1。
大多数消化不良的病人都由药师提供一线治疗。如果病人有报警信号(表1)，则表明病人需要紧急(2周内)到全科医师处就诊。在药师指导下进行的消化不良治疗，可以一直持续到病人已经感到治疗效果不理想和病人想到全科医师处就诊时。除了报警信号外，尚没有其他何时应到全科医师处就诊的一成不变的规定，原因是，对于自己用药治疗可以持续多长时间的问题，每个人的情况都不同。但是，在症状已经持续了数周和/或药物已经不能使症状充分缓解时，药师可能应建议病人到全科医师处就诊。
长期以来，尚没有强有力的证据表明生活方式选择与消化不良相关。但是，生活方式可能触发消化不良，药师可以提供一些改变生活方式的建议，可以帮助一些病人处理自身症状。
社区药师可以就病人的持续用药、不同治疗之间的可能相互作用、药物不良反应记录等提供建议和支持，并可以参与一级医疗体系用药情况的回顾。
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指南制定小组讨论了药师如何正确处理消化不良的问题，讨论的结果总结于流程图1。该流程图帮助药师如何指导合适治疗，但没有要求严格遵照执行。
内镜检查的转诊指导
●以消化不良伴急性胃肠道大出血的病人，有立即(当天)转诊到专科的指征。(C级)
●回顾可能引起消化不良的用药情况，例如，钙通道阻滞剂、硝酸酯、氨茶碱、二膦酸盐、类固醇和非类固醇类抗炎药。需要转诊的病人停用非类固醇类抗炎药治疗。(C级)
●考虑心脏或胆道系统疾病的可能性，这些疾病为鉴别诊断的一部分。(C级)
●对于任何年龄的消化不良病人，在出现任何慢性胃肠道出血、进行性体重减轻、进行性吞咽困难、持续性呕吐、缺铁性贫血、上腹部肿块或可疑钡餐时，都有紧急(在2周内)转诊到专科进行内镜检查的指征。(B级)
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●对于以消化不良就诊但没有报警信号的任何年龄病人，没有必要常规进行内镜检查。但是，在年龄超过55岁的病人中，当尽管进行了幽门螺杆菌检测和抑酸治疗，但仍然持续存在症状时，如果出现任何下列表现，则应考虑转诊行内镜检查：既往胃溃疡或手术；持续需要非类固醇抗炎药治疗；或胃癌危险升高或担心癌症者。(B级)
●接受内镜检查的病人必须提前停止质子泵抑制剂(PPI)或H2受体拮抗剂治疗至少2周。(B级)
●有关内镜检查确诊后病人的治疗，已经有了针对性的建议。有关GORD、消化性溃疡疾病和非溃疡性消化不良的建议参见相应章节。
●对于以前接受过内镜检查而未出现报警信号的病人，按照以前内镜检查的结果进行治疗。(C级)
●对于无须转诊行内镜检查的病人，按照未经检查确诊的消化不良进行治疗(见相应章节)。
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●转诊标准和后续处理参见流程图2。
1.急性胃肠道大出血者有立即转诊的指征。
要考虑心脏疾病或胆管系统疾病的可能性，这些疾病是鉴别诊断的一部分。
紧急转诊(在2周内)行内镜检查的指征是：进行性吞咽困难、非故意体重减轻、上腹部肿块、可疑钡餐、缺铁性贫血或持续性呕吐。
在年龄超过55岁的病人中，当尽管进行了幽门螺杆菌检测和抑酸治疗，但仍然持续存在症状时，如果出现任何下列表现，则应考虑转诊行内镜检查：既往胃溃疡或手术；持续需要非类固醇类抗炎药治疗；或胃癌危险升高或担心癌症。
对于以前接受过内镜检查而未出现报警信号的病人，按照以前内镜检查的结果进行治疗。
2.回顾可能引起消化不良的用药情况，例如，钙通道阻滞剂、硝酸酯、氨茶碱、二膦酸盐、类固醇和非类固醇类抗炎药。接受内镜检查的病人应停止使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂至少2周。, http://www.100md.com