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中国医学论坛报
美国医师学会(ACP)最近发布了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，该指南全文刊登在2004年10月5日出版的Ann Intern Med(2004，141∶563.)上。
这份指南总结了2002年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。
这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。
该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。
药物治疗
治疗概述
稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死(MI)和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。
抗血小板治疗
所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林(75～325 mg/d)治疗。在剂量低于75 mg/d时，治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。
β受体阻滞剂
用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。
降脂药物
许多临床试验都证实，确诊冠心病(CAD)者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。
血管紧张素转换酶抑制剂
最近，多项临床试验证实，在具有血管疾病危险或患有血管疾病(但无心力衰竭)的病人中，血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减少死亡、MI和卒中。糖尿病和CAD病人采用ACE抑制剂进行二级预防似乎特别有益。有关慢性稳定型心绞痛病人使用血管紧张素受体阻滞剂的证据尚不充分。
硝酸酯和钙通道阻滞剂
在有MI既往史的病人中或CAD的病人中，硝酸酯不能降低病人死亡率。速效或短效二氢吡啶钙通道阻滞剂增加心脏不良事件。但是，长效或缓释二氢吡啶或非二氢吡啶可能缓解慢性稳定型心绞痛病人的症状而不增加心脏不良事件危险。尚无结论性证据表明长效硝酸酯或钙通道阻滞剂的长期治疗在缓解心绞痛症状方面有优势。在维持治疗方面，长效钙通道阻滞剂因疗效可持续24小时而经常优于长效硝酸酯。如果β受体阻滞剂引起不能接受的不良反应，则可采用钙通道阻滞剂(长效)和长效硝酸酯代替β受体阻滞剂。除非有禁忌证，β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂也可作为病人无硝酸酯治疗时的用药。
预防MI和死亡并减轻症状的药物治疗建议
建议1：有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物来预防MI或死亡并减轻症状：
◆阿司匹林(证据级别：A)或氯吡格雷(有使用阿司匹林的绝对禁忌证时)(证据级别：B)；
◆有MI既往史者(证据级别：A)或无MI既往史者(证据级别：B)可使用β受体阻滞剂；
◆采用他汀类药物进行降低低密度脂蛋白胆固醇治疗(证据级别：A)；
◆ACE抑制剂(证据级别：A)。
有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物仅为减少症状：
◆使用舌下硝酸甘油或硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛(证据级别：B)；
◆在有使用β受体阻滞剂的明确禁忌证时，使用钙通道阻滞剂(长效)或长效硝酸酯类药物(证据级别：B)；
◆在单纯β受体阻滞剂治疗不成功时，联合使用β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂(长效)或长效硝酸酯类药物(证据级别：B)。
建议2：有症状的慢性稳定型心绞痛病人不能使用下列药物来预防MI或死亡或减轻症状：
◆双嘧达莫(证据级别：B)；
◆鳌合疗法(证据级别：B)。
有CAD证据的无症状病人的
预防MI和死亡的药物治疗
有MI既往史者，即使没有症状，也要建议使用阿司匹林和β受体阻滞剂。对于无MI既往史、根据无创性检查或冠状动脉造影确诊CAD者，阿司匹林治疗可能有益。多项研究在运动试验或动态监测显示存在无症状性缺血的病人中调查了β受体阻滞剂的潜在作用，数据总体显示，β受体阻滞剂有降低并发症率和死亡率的益处，但不是所有研究都得出阳性结果。
多项研究显示，确诊CAD的无症状者采用降脂治疗可降低不良缺血事件发生率。
有CAD证据的无症状病人
预防MI和死亡的
药物治疗建议
建议3：在无禁忌证的情况下，无症状的病人应该使用下列药物来预防MI和死亡：
◆有MI既往史者应使用阿司匹林(证据级别：A)；
◆有MI既往史者应使用β受体阻滞剂(证据级别：B)；
◆确诊CAD或2型糖尿病者应使用他汀类药物进行降脂治疗(证据级别：A)；
◆伴糖尿病和/或心脏收缩功能障碍CAD病人应使用ACE抑制剂(证据级别：A)。
建议4：无症状病人也可以使用下列药物来预防MI和死亡：
◆无MI既往史的病人使用阿司匹林(证据级别：B)；
◆有糖尿病而没有禁忌证的病人使用ACE抑制剂(证据级别：B)。
顽固性心绞痛病人的
其他治疗
目前尚缺乏使用脊髓刺激、增强体外反搏和激光心肌血运重建的证据。ACC/AHA写作委员会的共识意见是，这些技术只能用于那些药物治疗效果不好并且不适合采用血运重建(介入或手术)的病人。值得一提的是，美国食品与药物管理局已批准激光心肌血运重建和增强体外反搏用于这种适应证。
病人随访：
监测症状和抗心绞痛治疗
有关慢性稳定型心绞痛病人采用特殊随访策略对病人转归的效果，至今极少见到已发表证据。本小节所有指南都基于C级证据(即ACC/AHA指南专家意见)。
在慢性稳定型心绞痛病人随访时要阐明的问题
因慢性稳定型心绞痛而接受治疗的病人在随访期间应定期回答下列5个问题：
1.自从上次随访以来，病人体力活动水平是否下降？
2.自从上次随访以来，病人心绞痛症状是否发作更频繁或变得更严重？如果症状加重或病人以减少体力活动方式来避免促发心绞痛，则应按照不稳定型心绞痛或慢性稳定型心绞痛的指南对病人进行正确评估和治疗。
3.病人是否能很好耐受治疗？
4.病人在改变危险因素和增加缺血性心脏病知识方面取得了多大程度成功？
5.病人是否发生了任何新的合并症，或已有合并症的严重程度或治疗措施使心绞痛加重？
随访的频率和方法
在治疗的第一年中，病人必须每4～6个月评估1次。在治疗1年后，对于病情稳定和一旦心绞痛症状加重或发生其他症状就会与医师联系，预约就诊的病人，则建议每年评估1次。如果病人由一级医疗机构的医师和心内科医师共同治疗，医师之间有良好沟通，并在每次就诊时所有相关问题都能阐明，则病人可在两医师间交替就诊。
随访期间使用的心脏检查
尚无明确证据显示，病史或体检结果未改变时，常规和定期行各种心脏检查有何好处。共识意见是，可以进行下列检查：
1.当开始使用对心脏传导有影响的药物时或调整这类药物用药时，或心绞痛类型发生改变时，或症状/检查所见提示节律障碍或传导异常时，或发生明显晕厥或近于晕厥时，可复查超声心动图。
2.有证据表明新发生或原有充血性心力衰竭加重的病人可进行胸部X线检查。
3.新发生或原有充血性心力衰竭加重或病史/心电图检查显示有介入性MI证据的病人，应采用超声心动图检查或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性心室壁运动。
4.有证据表明新发生或原有瓣膜性心脏病加重的病人可进行超声心动图检查。
5.临床状况有显著改变、能运动并且无第6条中所列任何一项心电图异常的无血运重建史病人，可行踏车运动试验。
6.临床状况有显著改变并且不能运动，或有任何一项下列心电图异常的无血运重建史的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查：预激综合征、电子起搏室性节律、静息状态下ST段压低>1 mm或完全左束支传导阻滞。
7.临床状况有显著改变并且由于运动心电图检查的结果模棱两可或有中度危险而在初始评估时就需要负荷成像检查的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查。
8.临床状况有显著改变并且有血运重建史的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查。
9.尽管采用最大程度药物治疗但日常生活仍然明显受限者(加拿大心血管学会分类2类)，可行冠状动脉造影检查。
在慢性稳定型心绞痛病人的处理中，ACC/AHA写作委员会不建议下列检查：
1.心电图正常、无MI既往史和没有充血性心力衰竭证据的病人：采用超声心动图检查或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性心室壁运动。
2.临床状况没有改变并且根据最初评估其每年死亡概率估计低于1%显示为具备下列条件之一：Duke踏车评分低危(没有成像检查)、Duke踏车评分低危且成像检查结果阴性、左心室功能正常和冠状动脉造影结果正常；或左心室功能正常并且其CAD临床表现不明显的病人：在3年内复查踏车运动试验。
3.临床状况没有改变并且静息心电图正常、没有正在服用地高辛、能运动并且根据其最初评估，由于踏车试验结果模棱两可或有中度危险而不需要负荷成像检查或超声心动图检查的病人：行负荷成像检查或超声心动图检查。
4.临床状况没有改变、复查运动试验或负荷成像检查没有变化，并且根据最初评估其CAD临床表现不明显的病人：复查冠状动脉造影。
这份指南总结了2002年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏学会(AHA)更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。
这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。
该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。
药物治疗
治疗概述
稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死(MI)和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。
抗血小板治疗
所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林(75～325 mg/d)治疗。在剂量低于75 mg/d时，治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。
β受体阻滞剂
用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。
降脂药物
许多临床试验都证实，确诊冠心病(CAD)者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。
血管紧张素转换酶抑制剂
最近，多项临床试验证实，在具有血管疾病危险或患有血管疾病(但无心力衰竭)的病人中，血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减少死亡、MI和卒中。糖尿病和CAD病人采用ACE抑制剂进行二级预防似乎特别有益。有关慢性稳定型心绞痛病人使用血管紧张素受体阻滞剂的证据尚不充分。
硝酸酯和钙通道阻滞剂
在有MI既往史的病人中或CAD的病人中，硝酸酯不能降低病人死亡率。速效或短效二氢吡啶钙通道阻滞剂增加心脏不良事件。但是，长效或缓释二氢吡啶或非二氢吡啶可能缓解慢性稳定型心绞痛病人的症状而不增加心脏不良事件危险。尚无结论性证据表明长效硝酸酯或钙通道阻滞剂的长期治疗在缓解心绞痛症状方面有优势。在维持治疗方面，长效钙通道阻滞剂因疗效可持续24小时而经常优于长效硝酸酯。如果β受体阻滞剂引起不能接受的不良反应，则可采用钙通道阻滞剂(长效)和长效硝酸酯代替β受体阻滞剂。除非有禁忌证，β受体阻滞剂和长效钙通道阻滞剂也可作为病人无硝酸酯治疗时的用药。
预防MI和死亡并减轻症状的药物治疗建议
建议1：有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物来预防MI或死亡并减轻症状：
◆阿司匹林(证据级别：A)或氯吡格雷(有使用阿司匹林的绝对禁忌证时)(证据级别：B)；
◆有MI既往史者(证据级别：A)或无MI既往史者(证据级别：B)可使用β受体阻滞剂；
◆采用他汀类药物进行降低低密度脂蛋白胆固醇治疗(证据级别：A)；
◆ACE抑制剂(证据级别：A)。
有症状的慢性稳定型心绞痛病人应该使用下列药物仅为减少症状：
◆使用舌下硝酸甘油或硝酸甘油气雾剂来立即缓解心绞痛(证据级别：B)；
◆在有使用β受体阻滞剂的明确禁忌证时，使用钙通道阻滞剂(长效)或长效硝酸酯类药物(证据级别：B)；
◆在单纯β受体阻滞剂治疗不成功时，联合使用β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂(长效)或长效硝酸酯类药物(证据级别：B)。
建议2：有症状的慢性稳定型心绞痛病人不能使用下列药物来预防MI或死亡或减轻症状：
◆双嘧达莫(证据级别：B)；
◆鳌合疗法(证据级别：B)。
有CAD证据的无症状病人的
预防MI和死亡的药物治疗
有MI既往史者，即使没有症状，也要建议使用阿司匹林和β受体阻滞剂。对于无MI既往史、根据无创性检查或冠状动脉造影确诊CAD者，阿司匹林治疗可能有益。多项研究在运动试验或动态监测显示存在无症状性缺血的病人中调查了β受体阻滞剂的潜在作用，数据总体显示，β受体阻滞剂有降低并发症率和死亡率的益处，但不是所有研究都得出阳性结果。
多项研究显示，确诊CAD的无症状者采用降脂治疗可降低不良缺血事件发生率。
有CAD证据的无症状病人
预防MI和死亡的
药物治疗建议
建议3：在无禁忌证的情况下，无症状的病人应该使用下列药物来预防MI和死亡：
◆有MI既往史者应使用阿司匹林(证据级别：A)；
◆有MI既往史者应使用β受体阻滞剂(证据级别：B)；
◆确诊CAD或2型糖尿病者应使用他汀类药物进行降脂治疗(证据级别：A)；
◆伴糖尿病和/或心脏收缩功能障碍CAD病人应使用ACE抑制剂(证据级别：A)。
建议4：无症状病人也可以使用下列药物来预防MI和死亡：
◆无MI既往史的病人使用阿司匹林(证据级别：B)；
◆有糖尿病而没有禁忌证的病人使用ACE抑制剂(证据级别：B)。
顽固性心绞痛病人的
其他治疗
目前尚缺乏使用脊髓刺激、增强体外反搏和激光心肌血运重建的证据。ACC/AHA写作委员会的共识意见是，这些技术只能用于那些药物治疗效果不好并且不适合采用血运重建(介入或手术)的病人。值得一提的是，美国食品与药物管理局已批准激光心肌血运重建和增强体外反搏用于这种适应证。
病人随访：
监测症状和抗心绞痛治疗
有关慢性稳定型心绞痛病人采用特殊随访策略对病人转归的效果，至今极少见到已发表证据。本小节所有指南都基于C级证据(即ACC/AHA指南专家意见)。
在慢性稳定型心绞痛病人随访时要阐明的问题
因慢性稳定型心绞痛而接受治疗的病人在随访期间应定期回答下列5个问题：
1.自从上次随访以来，病人体力活动水平是否下降？
2.自从上次随访以来，病人心绞痛症状是否发作更频繁或变得更严重？如果症状加重或病人以减少体力活动方式来避免促发心绞痛，则应按照不稳定型心绞痛或慢性稳定型心绞痛的指南对病人进行正确评估和治疗。
3.病人是否能很好耐受治疗？
4.病人在改变危险因素和增加缺血性心脏病知识方面取得了多大程度成功？
5.病人是否发生了任何新的合并症，或已有合并症的严重程度或治疗措施使心绞痛加重？
随访的频率和方法
在治疗的第一年中，病人必须每4～6个月评估1次。在治疗1年后，对于病情稳定和一旦心绞痛症状加重或发生其他症状就会与医师联系，预约就诊的病人，则建议每年评估1次。如果病人由一级医疗机构的医师和心内科医师共同治疗，医师之间有良好沟通，并在每次就诊时所有相关问题都能阐明，则病人可在两医师间交替就诊。
随访期间使用的心脏检查
尚无明确证据显示，病史或体检结果未改变时，常规和定期行各种心脏检查有何好处。共识意见是，可以进行下列检查：
1.当开始使用对心脏传导有影响的药物时或调整这类药物用药时，或心绞痛类型发生改变时，或症状/检查所见提示节律障碍或传导异常时，或发生明显晕厥或近于晕厥时，可复查超声心动图。
2.有证据表明新发生或原有充血性心力衰竭加重的病人可进行胸部X线检查。
3.新发生或原有充血性心力衰竭加重或病史/心电图检查显示有介入性MI证据的病人，应采用超声心动图检查或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性心室壁运动。
4.有证据表明新发生或原有瓣膜性心脏病加重的病人可进行超声心动图检查。
5.临床状况有显著改变、能运动并且无第6条中所列任何一项心电图异常的无血运重建史病人，可行踏车运动试验。
6.临床状况有显著改变并且不能运动，或有任何一项下列心电图异常的无血运重建史的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查：预激综合征、电子起搏室性节律、静息状态下ST段压低>1 mm或完全左束支传导阻滞。
7.临床状况有显著改变并且由于运动心电图检查的结果模棱两可或有中度危险而在初始评估时就需要负荷成像检查的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查。
8.临床状况有显著改变并且有血运重建史的病人，可行负荷放射性核素成像检查或负荷超声心动图检查。
9.尽管采用最大程度药物治疗但日常生活仍然明显受限者(加拿大心血管学会分类2类)，可行冠状动脉造影检查。
在慢性稳定型心绞痛病人的处理中，ACC/AHA写作委员会不建议下列检查：
1.心电图正常、无MI既往史和没有充血性心力衰竭证据的病人：采用超声心动图检查或放射性核素成像检查来评估左室射血分数和节段性心室壁运动。
2.临床状况没有改变并且根据最初评估其每年死亡概率估计低于1%显示为具备下列条件之一：Duke踏车评分低危(没有成像检查)、Duke踏车评分低危且成像检查结果阴性、左心室功能正常和冠状动脉造影结果正常；或左心室功能正常并且其CAD临床表现不明显的病人：在3年内复查踏车运动试验。
3.临床状况没有改变并且静息心电图正常、没有正在服用地高辛、能运动并且根据其最初评估，由于踏车试验结果模棱两可或有中度危险而不需要负荷成像检查或超声心动图检查的病人：行负荷成像检查或超声心动图检查。
4.临床状况没有改变、复查运动试验或负荷成像检查没有变化，并且根据最初评估其CAD临床表现不明显的病人：复查冠状动脉造影。