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吴少巧 苏雪娥
患者，男性，76岁，香港退休警员。1997年5月28日午休时，突感心悸、胸闷，随即昏厥、神志不清、遗尿，约5 min苏醒。3.5 d后再次昏厥，于5月31日23时10分送来急诊。检查：神倦、对答切题、P 80次/min、R 20次/min、BP 11.5/6 kPa。双肺底湿性啰音，心率80次/min、心音低钝、S2>S1，可闻及2～3/6级柔和收缩期杂音。急诊心电图及心肌酶符合急性下壁心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)。抢救经过：静脉滴注多巴胺、支持及抗凝疗法。1.5 d后BP 12～13/7 kPa，尿量40 mL/h，但症状及心电图无改善，针对Ⅲ°AVB加用甲基强的松龙，并将多巴胺加量至5～7 μg/(kg.min)，BP 13/9 kPa，出现频发室早，继而室颤，阿斯综合征，即刻电除颤、复律后以利多卡因1 mg/min静滴维持，1 h再次发生室颤，经复律后利多卡因加至2 mg/min维持，5 h后突然烦躁、气促、呼吸26次/min、BP测不到，面色苍白、皮肤湿冷、双小腿至膝上出现紫花斑，将多巴胺调至8 μg/(kg.min)，并加阿拉明5 μg/(kg.min)，2 h后BP 18/9 kPa，心率60次/min，但症状加重，呼吸30次/min，体温不升35.3 ℃、尿量< 15 mL/h;考虑心衰加重，停用利多卡因和阿拉明，给予硝酸甘油10μg/min，速尿20 mg静注，度冷丁50 mg肌注，渐安静，皮肤转暖、气促改善，于当晚23时40分突然停搏，即刻胸外心脏按压、气管插管机械通气、肾上腺素1 mg静注3次，阿托品1 mg静注。10 min恢复结性心率70次/min，频发室早，静滴硫酸镁5 g/d，BP 20/12 kPa，15 min恢复自主呼吸及意识，但极烦躁，肌注度冷丁75 mg。此后的10.5 h中，在人工通气下反复发生心脏停搏5次，经SCPR成功，是日下午发热T 39.5 ℃，呕吐咖啡样胃内容物、腹胀、尿蛋白(+)、镜下血尿(+++)，BUN 25.4 mmol/L，Scr 274μmol/L。经胃管胃肠减压后经胃管灌入大黄粉3 g，每日2次，物理降温等，症状渐好转。第2天病情再度恶化，极度烦躁、气促、面色青灰、大汗、BP 24/14 kPa，P 106次/min，R 33次/min，与呼吸机顶牛，T 35.1 ℃，双肺广泛干湿性啰音，皮肤湿冷，下肢至上腹部皮肤呈紫花斑，腹胀，肠鸣音消失，尿量10 mL/h。进入多脏器受损(MODS)，经全力抢救及脏器支持，纠正MODS。人工通气15 d脱机成功，转康复病区共留医41 d出院。活动自如、BP 16/11 kPa，ECG：窦性心率87次/min，偶发室早，ST-T呈恢复期缺血性改变。随访半年健在。
讨论 急性下壁心肌梗死，常由于局部缺血及迷走神经张力增高，约2%～10%病人并发Ⅲ°AVB，当病人反复出现阿斯综合征，药物对症治疗仅能获得短暂的血流动力学稳定，在床边紧急起搏技术应用前病死率很高。本例由于年迈家属不同意安装起搏器，采取药物治疗，期间发生2次室颤6次心搏停止，虽然经过及时准确的CPCR抢救成功，表明如无条件安装临时起搏器，应严密观察病情及时抢救，合理用药，能使病人转危为安。病情中发生两次急性循环衰竭，第一次为利多卡因负性肌力所诱发，第二次除利多卡因负性肌力外，阿拉明用量偏大，后负荷加重也是重要原因之一。提示高龄病人AMI室性心律失常控制后，利多卡因的维持量应小于2 mg/min较安全，最好采用硫酸镁，每天2.5～5 g更安全有效。Ⅲ°AVB的治疗除病因及对症外，甲基强的松龙效果是满意的。病情中多次CPCR后出现多脏器器官功能损害，抢救的关键是及早发现和采取合理的治疗措施。曾出现预后较差的腹胀、消化道出血，经及时给予胃肠减压及大黄粉治疗，效果较好。对高龄危重病人的抢救，关键是仔细观察分析,对病情做好前瞻性的预测，抢救药物的应用尽量做到权衡利弊、恰到好处。
作者单位：吴少巧 苏雪娥 广州医学院第一附属医院急诊科(510120)
广东医学
GUANGDONGMEDICALJOURNAL
1999年 第3期 No.3 1999
患者，男性，76岁，香港退休警员。1997年5月28日午休时，突感心悸、胸闷，随即昏厥、神志不清、遗尿，约5 min苏醒。3.5 d后再次昏厥，于5月31日23时10分送来急诊。检查：神倦、对答切题、P 80次/min、R 20次/min、BP 11.5/6 kPa。双肺底湿性啰音，心率80次/min、心音低钝、S2>S1，可闻及2～3/6级柔和收缩期杂音。急诊心电图及心肌酶符合急性下壁心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ°AVB)。抢救经过：静脉滴注多巴胺、支持及抗凝疗法。1.5 d后BP 12～13/7 kPa，尿量40 mL/h，但症状及心电图无改善，针对Ⅲ°AVB加用甲基强的松龙，并将多巴胺加量至5～7 μg/(kg.min)，BP 13/9 kPa，出现频发室早，继而室颤，阿斯综合征，即刻电除颤、复律后以利多卡因1 mg/min静滴维持，1 h再次发生室颤，经复律后利多卡因加至2 mg/min维持，5 h后突然烦躁、气促、呼吸26次/min、BP测不到，面色苍白、皮肤湿冷、双小腿至膝上出现紫花斑，将多巴胺调至8 μg/(kg.min)，并加阿拉明5 μg/(kg.min)，2 h后BP 18/9 kPa，心率60次/min，但症状加重，呼吸30次/min，体温不升35.3 ℃、尿量< 15 mL/h;考虑心衰加重，停用利多卡因和阿拉明，给予硝酸甘油10μg/min，速尿20 mg静注，度冷丁50 mg肌注，渐安静，皮肤转暖、气促改善，于当晚23时40分突然停搏，即刻胸外心脏按压、气管插管机械通气、肾上腺素1 mg静注3次，阿托品1 mg静注。10 min恢复结性心率70次/min，频发室早，静滴硫酸镁5 g/d，BP 20/12 kPa，15 min恢复自主呼吸及意识，但极烦躁，肌注度冷丁75 mg。此后的10.5 h中，在人工通气下反复发生心脏停搏5次，经SCPR成功，是日下午发热T 39.5 ℃，呕吐咖啡样胃内容物、腹胀、尿蛋白(+)、镜下血尿(+++)，BUN 25.4 mmol/L，Scr 274μmol/L。经胃管胃肠减压后经胃管灌入大黄粉3 g，每日2次，物理降温等，症状渐好转。第2天病情再度恶化，极度烦躁、气促、面色青灰、大汗、BP 24/14 kPa，P 106次/min，R 33次/min，与呼吸机顶牛，T 35.1 ℃，双肺广泛干湿性啰音，皮肤湿冷，下肢至上腹部皮肤呈紫花斑，腹胀，肠鸣音消失，尿量10 mL/h。进入多脏器受损(MODS)，经全力抢救及脏器支持，纠正MODS。人工通气15 d脱机成功，转康复病区共留医41 d出院。活动自如、BP 16/11 kPa，ECG：窦性心率87次/min，偶发室早，ST-T呈恢复期缺血性改变。随访半年健在。
讨论 急性下壁心肌梗死，常由于局部缺血及迷走神经张力增高，约2%～10%病人并发Ⅲ°AVB，当病人反复出现阿斯综合征，药物对症治疗仅能获得短暂的血流动力学稳定，在床边紧急起搏技术应用前病死率很高。本例由于年迈家属不同意安装起搏器，采取药物治疗，期间发生2次室颤6次心搏停止，虽然经过及时准确的CPCR抢救成功，表明如无条件安装临时起搏器，应严密观察病情及时抢救，合理用药，能使病人转危为安。病情中发生两次急性循环衰竭，第一次为利多卡因负性肌力所诱发，第二次除利多卡因负性肌力外，阿拉明用量偏大，后负荷加重也是重要原因之一。提示高龄病人AMI室性心律失常控制后，利多卡因的维持量应小于2 mg/min较安全，最好采用硫酸镁，每天2.5～5 g更安全有效。Ⅲ°AVB的治疗除病因及对症外，甲基强的松龙效果是满意的。病情中多次CPCR后出现多脏器器官功能损害，抢救的关键是及早发现和采取合理的治疗措施。曾出现预后较差的腹胀、消化道出血，经及时给予胃肠减压及大黄粉治疗，效果较好。对高龄危重病人的抢救，关键是仔细观察分析,对病情做好前瞻性的预测，抢救药物的应用尽量做到权衡利弊、恰到好处。
作者单位：吴少巧 苏雪娥 广州医学院第一附属医院急诊科(510120)
广东医学
GUANGDONGMEDICALJOURNAL
1999年 第3期 No.3 1999