移位性肱骨髁上骨折23例临床分析
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伍广坚 卢庆才 曾德善
我科自1995年7月至1998年2月对院前手法整复失败之移位的小儿肱骨髁上骨折采用手术切开复位克氏针交叉内固定治疗23例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组23例，就诊时均经院外手法整复治疗失败，患肢肿胀严重，肘关节部畸形明显，皮肤起张力性水泡，经X光照片确诊。其中男14例，女9例。年龄：1～11岁，平均年龄岁。右侧12例，左侧11例。伸直型19例，屈曲型4例。尺偏型18例，桡偏型5例。伤后就诊时间2～5天，平均4.2天。致伤原因为儿童玩耍跌伤引起，均为闭合性骨折。
1.2 治疗方法：首先给予局部处理，石膏托外固定，消炎，脱水等治疗，待患肢水肿消退及皮肤条件较好后，才给予手术治疗。本组23例均采用内外侧联合切口，不切断肱三头肌腱，对尺神加以保护，显露骨折断端，骨折远端只显露骨折面，尽量不剥离骨膜，术中特别注意矫正骨折端外侧分开和纠正内侧骨质压缩嵌插以及注意纠正骨远端扭转，使骨折端解剖对位，恢复鹰嘴窝平整，尔后用1.0cm克氏针交叉内固定，骨折端无旋转现象，关闭切口。值直型骨折用前壁旋前位石膏外固定，屈曲型骨折用前臂旋后位石膏外固定于一般肘关节屈曲95度左右。术后四周折除石膏外固定，并进行肘关节伸屈活动练习，5～6周拔除克氏针。本组23例，均于术后第二天配合内服活血化瘀，理气宽筋中药，连服7～14天。随访4～14个月，平均6月，临床愈合时间5～6周。
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1.3 治疗结果：根据李稔生(1)等肱骨髁上骨折治疗的疗效标准，本组疗效为优者13例，占56%，良6例，占21%，可2例，占8%，差2例 ，占8%。
2 讨论
2.1 小儿肱骨髁上骨折目前主张手法整复或牵引复位治疗，但对于经手术复位失败，有的移位之肱骨髁上骨折，骨折断端常常向侧方或前下方严重移位，断端刺破骨膜，肱肌，甚至肱二头肌，有的病人可合并有神经血管损伤，穿到皮下至肘前瘀血青紫。此种病人保守治疗尽管可以大体对位达到愈合目的，但由于骨膜未完全对合，愈合较慢，肌肉断裂，回缩不能并拢，血肿肌化，形成瘢痕，往往是肘关节屈伸功能障碍因素。本组术中几乎可见肘前肌肉都有不同程度的割破，瘀血广泛粘连、结缔组织填充，是治疗后肘关节伸屈功能障碍的重要原因，对于这种手法整复失败之移位的肱骨髁上骨折，我们还是主张手术治疗；还有低位性肱骨髁上骨折，实质上是一种关节内骨折，肱骨远端骨骺骨折，因骨折远端力臂短，手法整复很少达到复位，牵引治疗难以奏效，反复整复则可损伤及骺板生发层，造成生长障碍，因此对此类骨折亦主张手术治疗；再者开放性骨折或伴血运障碍，或神经损伤，仍需行急诊手术治疗。
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2.2 关于肘内翻问题的探讨，关于肘内翻发生原因，各家意见不一，综合国内外报告，小儿肱骨髁上骨折的各种结果仍近50%病儿并发肘内翻，目前多数学者认为，骨折远端向内侧倾斜或远端尺偏移位是发生肘内翻的主要原因。俞辉国(2)通过对90侧肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形分析研究，亦认为骨折远端骨片的内倾是肘内翻畸形的主要原因，而旋转，复位不良及复位后固定位置的不适当等，均是引起远端骨片内侧倾倒的重要因素。本组肘内翻发生率较低仅为8%，与术中使骨折解剖复位，在矫正尺偏，旋转同时，应注意纠正使骨折远端骨片内侧嵌插是手术关键以及克氏针固定相对牢靠有关。术后加服活血化瘀，理气宽筋中药，促进局部瘀血吸收，减轻术后血肿机化粘连影响肘关节功能， 以预防肘内翻，促进骨折愈合作用。
对于大部分病人，在一般情况下，我们主张尽量保守治疗，但手法整复失败，有移位或低位性骨折，或开放性骨折，或伴有血运障碍和神经损伤者，仍为手术指征。但需要掌握手术时机，一般除了开放性或血运障碍和神经损伤需急诊手术外，伤后5～6天行手术治疗为妥，再者术中应注意矫正致肘内翻因素，加上术后配合内服中药，对于移位性肱骨髁上骨折手术治疗仍不失为一种有效方法。
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作者单位:宾阳县妇幼保健院外科
参考文献
[1]李稔生，陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗.中华骨科杂志 1982；2(5)：266
[2]俞辉国，阎祖强，过邦辅.儿童肱骨髁上骨折所造成有肘内翻畸形.骨与关节损伤杂志 1991；6(3)：129
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药
我科自1995年7月至1998年2月对院前手法整复失败之移位的小儿肱骨髁上骨折采用手术切开复位克氏针交叉内固定治疗23例，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组23例，就诊时均经院外手法整复治疗失败，患肢肿胀严重，肘关节部畸形明显，皮肤起张力性水泡，经X光照片确诊。其中男14例，女9例。年龄：1～11岁，平均年龄岁。右侧12例，左侧11例。伸直型19例，屈曲型4例。尺偏型18例，桡偏型5例。伤后就诊时间2～5天，平均4.2天。致伤原因为儿童玩耍跌伤引起，均为闭合性骨折。
1.2 治疗方法：首先给予局部处理，石膏托外固定，消炎，脱水等治疗，待患肢水肿消退及皮肤条件较好后，才给予手术治疗。本组23例均采用内外侧联合切口，不切断肱三头肌腱，对尺神加以保护，显露骨折断端，骨折远端只显露骨折面，尽量不剥离骨膜，术中特别注意矫正骨折端外侧分开和纠正内侧骨质压缩嵌插以及注意纠正骨远端扭转，使骨折端解剖对位，恢复鹰嘴窝平整，尔后用1.0cm克氏针交叉内固定，骨折端无旋转现象，关闭切口。值直型骨折用前壁旋前位石膏外固定，屈曲型骨折用前臂旋后位石膏外固定于一般肘关节屈曲95度左右。术后四周折除石膏外固定，并进行肘关节伸屈活动练习，5～6周拔除克氏针。本组23例，均于术后第二天配合内服活血化瘀，理气宽筋中药，连服7～14天。随访4～14个月，平均6月，临床愈合时间5～6周。
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1.3 治疗结果：根据李稔生(1)等肱骨髁上骨折治疗的疗效标准，本组疗效为优者13例，占56%，良6例，占21%，可2例，占8%，差2例 ，占8%。
2 讨论
2.1 小儿肱骨髁上骨折目前主张手法整复或牵引复位治疗，但对于经手术复位失败，有的移位之肱骨髁上骨折，骨折断端常常向侧方或前下方严重移位，断端刺破骨膜，肱肌，甚至肱二头肌，有的病人可合并有神经血管损伤，穿到皮下至肘前瘀血青紫。此种病人保守治疗尽管可以大体对位达到愈合目的，但由于骨膜未完全对合，愈合较慢，肌肉断裂，回缩不能并拢，血肿肌化，形成瘢痕，往往是肘关节屈伸功能障碍因素。本组术中几乎可见肘前肌肉都有不同程度的割破，瘀血广泛粘连、结缔组织填充，是治疗后肘关节伸屈功能障碍的重要原因，对于这种手法整复失败之移位的肱骨髁上骨折，我们还是主张手术治疗；还有低位性肱骨髁上骨折，实质上是一种关节内骨折，肱骨远端骨骺骨折，因骨折远端力臂短，手法整复很少达到复位，牵引治疗难以奏效，反复整复则可损伤及骺板生发层，造成生长障碍，因此对此类骨折亦主张手术治疗；再者开放性骨折或伴血运障碍，或神经损伤，仍需行急诊手术治疗。
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2.2 关于肘内翻问题的探讨，关于肘内翻发生原因，各家意见不一，综合国内外报告，小儿肱骨髁上骨折的各种结果仍近50%病儿并发肘内翻，目前多数学者认为，骨折远端向内侧倾斜或远端尺偏移位是发生肘内翻的主要原因。俞辉国(2)通过对90侧肱骨髁上骨折造成肘内翻畸形分析研究，亦认为骨折远端骨片的内倾是肘内翻畸形的主要原因，而旋转，复位不良及复位后固定位置的不适当等，均是引起远端骨片内侧倾倒的重要因素。本组肘内翻发生率较低仅为8%，与术中使骨折解剖复位，在矫正尺偏，旋转同时，应注意纠正使骨折远端骨片内侧嵌插是手术关键以及克氏针固定相对牢靠有关。术后加服活血化瘀，理气宽筋中药，促进局部瘀血吸收，减轻术后血肿机化粘连影响肘关节功能， 以预防肘内翻，促进骨折愈合作用。
对于大部分病人，在一般情况下，我们主张尽量保守治疗，但手法整复失败，有移位或低位性骨折，或开放性骨折，或伴有血运障碍和神经损伤者，仍为手术指征。但需要掌握手术时机，一般除了开放性或血运障碍和神经损伤需急诊手术外，伤后5～6天行手术治疗为妥，再者术中应注意矫正致肘内翻因素，加上术后配合内服中药，对于移位性肱骨髁上骨折手术治疗仍不失为一种有效方法。
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作者单位:宾阳县妇幼保健院外科
参考文献
[1]李稔生，陆裕朴.肱骨髁上骨折的治疗.中华骨科杂志 1982；2(5)：266
[2]俞辉国，阎祖强，过邦辅.儿童肱骨髁上骨折所造成有肘内翻畸形.骨与关节损伤杂志 1991；6(3)：129
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999, 百拇医药