心脏起搏器临床应用
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心脏起搏器是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏机能障碍。心脏起搏技术是心律失常介入性治疗的重要方法之一，并可用于临床心脏电生理研究及射频消融治疗。1958年瑞典Elmqvlst工程师设计制造了世界上第一台埋藏式定律型起搏器，采用少数分离元件、镍-镉电池构成，由Sennlng医师手术植入一位完全性房室传导阻滞患者，使患者安然存活了二十多年。近年来由于电子技术和生物医学工程技术的飞跃发展，使心脏起搏器的结构更加精密、功能日益完善、应用范围迅速扩大，从而使心脏起搏技术在心脏病学中占有独特的重要地位。
现在心脏起搏器已列为高科技范筹，能源采用锂电池，电路包括诸多控制功能，用单晶微型集成电路芯片组成，全密封于钛壳中，使起搏器的体积小、功能多、功耗小、寿限长、可靠性高。电极采用优质材料，其起搏面积小、感知面积大、极化阻抗小，有的还置有激素缓释，降低心肌起搏阈值，节省电能。这样的起搏系统，完全满足临床长期埋藏于体内施行治疗的要求。
根据国际会议的资料，全世界每年约有数十万个起搏器安装与更换，社会经济发达的国家占了绝大多数，每百万人口每年应用400-500个以上。发展中国家受社会经济制约，应用较少。我国起搏器的研制和临床应用始于六十年代初期，1990以前全国植入共8683台，1991年以来每年约用3000台。对这种能挽救生命、改善生活质量的有效先进技术，我们还要大力宣传推广。
心脏起搏器的功能类型
1心室按需(VVI)型：电极置于心室。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如果有自身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑制反应，并重整脉 冲发放周期，避免心律竞争。但这型起搏器只保证心室起搏节律，而不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，因而是非生理性的。
2心房按需(AAI)型：电极置于心房。起搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下传激动心室，以保持心房和心室的顺序收缩。如果有自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。
3双腔(DDD)起搏器：心房和心室都放置电极。如果自身心率慢于起搏器的低限频率，导致心室传导功能有障碍，则起搏器感知P波触发心室起搏(呈VDD工作方式)。如果心房(P)的自身频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏器起搏心房，并下传心室(呈AAI工作方式)。这种双腔起搏器的逻辑，总能保持心房和心室得到同步、顺序、协调的收缩。如果只需采用VDD工作方式，可用单导线VDD起搏器，比放置心房和心室两根导线方便得多。
4频率自适应(R)起搏器：本型起搏器的起搏频率能根据机体对心排血量(即对需氧量)的要求而自动调节适应，起搏频率加快，则心排血量相应增加，满足机体生理需要。目前使用的频率自适应起搏器，多数是体动型的，也有一部分是每分钟通气量型的。具有频率自适应的VVI起搏器，称为VVIR型；具有频率自适应的AAI起搏器，称为AAIR型；具有频率自适应的DDD起搏器，称为DDDR型。
以上心房按需起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器都属于生理性起搏器。
5、起搏器的程序控制功能：指埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后，可以根据机体的具体情况，规定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能，资金节省上能而保持最长的使用寿限，有些情况下还可无创性地排除一些故障，程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。
(二)心脏起搏器的适应证与选用原则
上述各种类型起搏器用于治疗缓慢性心律失常，缓慢性心律失常包括窦房结功能障碍和房室传导阻滞所致心室率过缓，心室率过缓致脑供血不足，可产生头昏、眩晕、黑朦、近似晕厥、完全晕厥等。周身供血不足可产生疲乏、体力活动耐量降低、充血性心力衰竭等表现。对患者的症状要具体评价，肯定它是与心室率过缓直接相关的，才能肯定为"有症状的心动过缓"。
1不论任何水平的完全或高度房室传导阻滞，伴有临床症状，都有适应证。
2束支-分支水平阻滞，间歇发生二度II型房室传导阻滞，有症状者应安装起搏器，在观察过程中，阻滞程度在进展、H-V间期>100ms者，虽无症状，也宜安装起搏器。
3窦房结功能障碍，心室率经常<50次/分，有明确的临床症状，需安装起搏器。
4不论由于病窦综合征或房室传导阻滞，间歇发生心室率<40次/分，或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应安装起搏器。
5由于颈动脉窦过敏引起的心率缓慢反应，心率或R-R间隔达到上述标准，伴有明确症状者，起搏器治疗有效。但由于血管反应(血压降低)所致的症状，起搏器不能防止。
6有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用能使心搏节律受到抑制的药物治疗时，为了保证合理的心室率，应安装起搏器。
起搏方式的选择：
VVI方式：是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。适用于：(1)一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者。(2)间歇性发生的心室率缓慢及长R-R间隔。
但有下列情况者不适于应用：(1)VVI起搏时血压下降20mmHg以上。(2)心功能代偿不良。(3)已知有起搏器综合征。
AAI方式：简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。所谓房室传导功能正常，是指心房调搏频率为130次/分时，能保持1：1房室传导，H-V间期<55ms。
不适宜应用者：(1)有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者(用心房调搏检验)。(2)慢性房颤。(3)心房应激性低下(阈值>1.5伏)。(4)心房内电信号(A波)幅度过(<2.5毫伏。)
DDD方式：是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器那么方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤-房扑。
频率自适应(R)方式：提高机体运动耐量的效益优于非频率自适应方式的起搏器，适用于：(1)心肌变时能力不良者。(2)需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。
但心率加快后心慌等症状加重，或诱发心衰、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。
总之，最佳起搏方式选用原则为：(1)窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好。(2)完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好。(3)窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好。(4)有心脏变时功能障碍者，考虑加用频率自适应功能。
抗缓慢型心率失常起搏器选用原则：
*最佳选择
治疗快速性心律失常的起搏器也是有的，例如自动型抗心动过速起搏器可用以终止折返性室上性心动过速，但自从开展了射频消融治疗以后，阵发性室上性心动过速/心室颤动，则可用埋藏型自动起搏-复律-除颤器，以防治心脏性猝死。
心脏起搏器治疗可能发生各种各样的故障和并发症，发生故障和并发症的因素有：(1)起搏器适应证的掌握。(2)起搏方式的选择。(3)安装技术的水平。(4)起搏器的质量。如果牢牢把握住这些环节，故障和并发症的发生机率是很低的。对安装了起搏器的患者，要定期随诊，以及时发现问题，解决问题。有的问题是可以用无创性方法解决的，有的问题则需手术解决，起搏器电源耗竭的最简易指标是起搏频率减慢，以及DDD方式自动变为VVI方式，应择期更换。
起搏器技术的新进展：
1激素缓释电极：电极头端装有1mg地塞米松，缓慢释放，减轻局部心肌炎性和纤维化反应，起搏阈值保持稳定不升高，节省电能，延长起搏器使用年限。
2单导线VDD：心房电极与心室电极制于一条电极导线，安装手术类似VVI起搏器手续，比安放心房、心室两根电极导线方便得多，适用于完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常的患者。
3单导线DDD：心房电极与心室电极制于一根电极导线，心房电极虽不紧贴心房肌，但也能起搏心房和感知心房电信号。
4起搏方式自动转换：DDD起搏方式时如果发生心房快速心律，起搏器自动转变为VVI方式，对心房心律不跟随。心房快速心律终止后，起搏器又自动转变为DDD方式。
5起搏输出自适应(auto-capture):起搏器每8小时自动测定起搏阈值，自动规定用高于起搏阈值0.3伏的输出强度起搏。可大为节省电能，延长起搏器寿限。
6非开胸ICD(PCD)：ICD的起搏和电击电极制于一根心内电极导线，安装ICDI 不用开胸手术，类同于安装VVI起搏器的手续。