浅谈如何做好腹股沟疝修补术
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王代科
王代科(第三军医大学大坪医院野战外科研究所(400042))
关键词: 腹股沟疝；修补术
分类号：R656.2+1 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0011-02
腹股沟疝修补术(HR)是最常见的手术，在美国每年超过50万例，我国更多。自1884年Bassini首倡HR以来，具有代表性的改革术有Halsted(1889)、Ferguson(1893)、McVay(1942)、Shouldice(1945)、Lichtenstein(1981)以及新近开展的腹腔镜网片修补术(LHR)等。复发率是评价HR疗效的唯一标准。HR应该是修复腹股沟管后壁处的缺损，Ferguson术达不到这一要求，故现已被弃用。Bassini、Halsted、McVay术的复发率一般为10%，但若病例选择恰当，规范手术操作，也可取得较好疗效，高德明采用McVay术95例，复发率仅1%[1]，因此还不能说传统手术已完全过时，尤其目前在我国广大基层和乡村医院仍较普遍使用。70年代以来，由于对腹横筋膜在HR中的重要性的再认识，Shouldice术倍受国内外学者推崇，视为现代HR的金标准。原型Shouldice术瓦叠式缝合修补四层，后有的改为二层或三层。大宗病例作三层修补随访40～120个月的复发率为1.2%[2]。Lichtentein认为所有以往的HR，包括Shouldice术都有一共同缺点，即把处于正常解剖位置而又是不同结构组织，进行有张力的缝合，日后缝线和/或组织破裂是疝复发的主要原因，并认为腹横筋膜是一不同密度，很薄、甚至是透明的组织层，与腱膜不一样，几乎没有实质性强度，把它作为HR的支持层是不可靠的。因此，有学者提出了人工网片无张力疝成形术或修补术(Tension-Free Hernioplasty or Herniarepair)，报告了至少1000例，随访1～5年而无1例复发[3]。有报道在初级卫生院行Lichtenstein术100例，感染率为3%，随访1年无复发[4]。虽然此术的疗效非常好，但也有人认为Lichtenstein把手术指征放得过宽，不一定恰当。新兴的腹腔镜疝修补术也属无张力修补。但不管作何种术式，尚应做好长期随访。在临床实践中，我们认为应强调做好以下几点：减少复发，防止感染，避免损伤。
, 百拇医药
1.减少复发 正确掌握手术指征，作好围手术期处理，去除增加腹内压因素，是减少复发的前提。根据病人年龄、疝类型及腹壁缺损程度选择合理术式，如婴幼儿疝及年轻病人小型疝而无明显腹壁缺损，仅行疝囊高位结扎或加内环缩小术即可；对老年人疝、直疝、巨大疝及复发疝，一般腹壁缺损较明显，都需进行修补。约50%～60%的复发与手术技巧不当有关，因此要确实作到疝囊高位结扎，缩小扩大内环和无张力修补。我们的作法是游离精索后，紧靠内环下方环形切开提睾肌及精索内筋膜，在其与疝囊壁之间向上充分分离，病程较长者疝囊颈部常略增厚，呈灰白色，可资辨认。若疝囊小，再向下纵行切开提睾肌，将疝囊整个剥离切除；若疝囊大，则将其横断，远侧留在阴囊内。切开疝囊后食指伸入腹腔，探查疝囊颈与腹壁下动脉的关系及有无并存疝，然后予疝囊颈上端行荷包缝合或连续缝合，使残端自然回缩至腹横筋膜后。若是斜疝行传统术式，则提起精索，根据内环扩大程度，将其内脚与外脚的腹横筋膜连同凹间韧带缝合1～3针，重建内环以能容小指尖为度。腹壁缺损的程度，以往都以含糊的“轻度”、“明显”、“严重”等表示，至今无一公认的量化尺度。修补后有无张力及其程度，医生间的判断亦各有异，所以造成了选择术式的困难。腹股沟管实际上是一肌肉筋膜裂隙，正常成人男性其内管径约1.5 mm，因此此裂隙宽度不会超过2 mm。而每例HR都要在术中才能确切判断裂隙缺损程度。我们认为缺损上下界最宽距离在2 cm内视为轻度，仍可以采用Bassini或McVay术；若≥2 cm～≤3.5 cm为中度，可采用Shouldice术；若>3.5 cm则采用Lichtenstein术。在缝合联合腱和腹内斜肌与腹横肌腱弓状缘时，切忌将组织缝得过多，打结过紧，否则张力增大，影响血运，可造成组织撕脱。Lichtenstein术在国外几乎都使用聚丙烯网片(Marlex)，国内亦有用此材料的，其优点多于其它人工补片，但价格较贵。我们有使用涤纶布补片的有限经验，在做法上与原型Lichtenstein略有不同。将补片剪成与腹壁缺损大小相当一块，铺于其上并展平，用1号丝线将其与陷凹韧带及耻骨结节骨膜缝合一针打结，用此线与腹股沟韧带连续缝合，至内环处将补片剪一小圆孔，与内环内外脚一并缝合，缩小内环，使精索自然通过，上界与腹内斜肌、腹横肌腱弓状缘及联合腱连续缝合，缝毕后补片应稍有张力，切口内放庆大霉素8万单位，完成下一步操作。
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2.预防感染 HR切口感染的严重性在于愈合后疝复发率可高达45%～50%。有报道切口感染后疝复发占老年HR的7.9%。HR属Ⅰ类切口，原则上不需用抗生素，我们有81个HR切口未用抗生素而无感染的经验[5]。但必须重视无菌观念和手术基本操作。对于复发疝、嵌顿和绞窄疝、人工补片修补及术中不慎切破肠管或膀胱者，仍需预防性全身应用抗生素。
3.避免损伤 已在“应当注意避免疝修补术的并发症”一文中作过讨论[6]。特别强调的是应避免髂股血管和肠管、膀胱损伤。曾见一年轻医生初次行HR时，由于他精神紧张，操作不正确，持刀与皮肤垂直，着力过猛、过重，一下刀就切破了髂外动脉，喷射血柱高约1 m，经立即缝合修补，幸未酿成不良后果。又曾见一高年资医生缝合腹股沟韧带过深，将髂股动静脉一并缝扎，返病房后方发现患肢血运严重障碍，足背动脉扪不到，拆除缝线后股动脉再通，但其后股静脉发生了严重闭塞，经血管造影证实，6个月后转我院行大隐静脉转流术治愈。这种情况虽属罕见，但后果严重，应特别注意。对难复疝、复发疝要警惕滑动疝，术前应做相关检查。若术中遇到疝块较厚，不易分离时，扪触其内有气体感，则可能为结肠滑疝；若为囊性感而表面有丰富血管和较厚的柱状肌，则高度怀疑膀胱滑疝。切忌盲目切开包块，可用细针穿刺，或经导尿管向膀胱注生理盐水或镁兰溶液，对诊断很有价值[7]。只要按规范细心操作，HR的副损伤可能避免。
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参考文献：
[1]高德明，褚延奎.McVay法修补腹股沟疝的几个问题.临床外科杂志，1998，6∶190-191
[2]严律南，姚榛祥主编.现代普通外科手术学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.379-385
[3]Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The Tension-Free Hernioplasty.Amer J Surg,1989,157∶188-193
[4]Lafferty PM,Malinowska A,Pelta D.Lichtenstein inguinal hernia repair in a primary healthcare setting.Br J Surg,1998，85∶793-796
[5]王代科，姜军，杨顺兴，等.普通外科常见手术抗生素预防性应用问题.四川医学，1987，8∶14-16
[6]王代科.应当注意避免疝修补术的并发症.临床外科杂志，1998，6∶191-192
[7]王代科，黄文.膀胱滑疝.中华外科杂志，1966，14∶174-175
收稿日期：1999-09-02
《临床外科杂志 2000年第1期第8卷》, 百拇医药
王代科(第三军医大学大坪医院野战外科研究所(400042))
关键词: 腹股沟疝；修补术
分类号：R656.2+1 文献标识码：C
文章编号：1005-6483(2000)01-0011-02
腹股沟疝修补术(HR)是最常见的手术，在美国每年超过50万例，我国更多。自1884年Bassini首倡HR以来，具有代表性的改革术有Halsted(1889)、Ferguson(1893)、McVay(1942)、Shouldice(1945)、Lichtenstein(1981)以及新近开展的腹腔镜网片修补术(LHR)等。复发率是评价HR疗效的唯一标准。HR应该是修复腹股沟管后壁处的缺损，Ferguson术达不到这一要求，故现已被弃用。Bassini、Halsted、McVay术的复发率一般为10%，但若病例选择恰当，规范手术操作，也可取得较好疗效，高德明采用McVay术95例，复发率仅1%[1]，因此还不能说传统手术已完全过时，尤其目前在我国广大基层和乡村医院仍较普遍使用。70年代以来，由于对腹横筋膜在HR中的重要性的再认识，Shouldice术倍受国内外学者推崇，视为现代HR的金标准。原型Shouldice术瓦叠式缝合修补四层，后有的改为二层或三层。大宗病例作三层修补随访40～120个月的复发率为1.2%[2]。Lichtentein认为所有以往的HR，包括Shouldice术都有一共同缺点，即把处于正常解剖位置而又是不同结构组织，进行有张力的缝合，日后缝线和/或组织破裂是疝复发的主要原因，并认为腹横筋膜是一不同密度，很薄、甚至是透明的组织层，与腱膜不一样，几乎没有实质性强度，把它作为HR的支持层是不可靠的。因此，有学者提出了人工网片无张力疝成形术或修补术(Tension-Free Hernioplasty or Herniarepair)，报告了至少1000例，随访1～5年而无1例复发[3]。有报道在初级卫生院行Lichtenstein术100例，感染率为3%，随访1年无复发[4]。虽然此术的疗效非常好，但也有人认为Lichtenstein把手术指征放得过宽，不一定恰当。新兴的腹腔镜疝修补术也属无张力修补。但不管作何种术式，尚应做好长期随访。在临床实践中，我们认为应强调做好以下几点：减少复发，防止感染，避免损伤。
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1.减少复发 正确掌握手术指征，作好围手术期处理，去除增加腹内压因素，是减少复发的前提。根据病人年龄、疝类型及腹壁缺损程度选择合理术式，如婴幼儿疝及年轻病人小型疝而无明显腹壁缺损，仅行疝囊高位结扎或加内环缩小术即可；对老年人疝、直疝、巨大疝及复发疝，一般腹壁缺损较明显，都需进行修补。约50%～60%的复发与手术技巧不当有关，因此要确实作到疝囊高位结扎，缩小扩大内环和无张力修补。我们的作法是游离精索后，紧靠内环下方环形切开提睾肌及精索内筋膜，在其与疝囊壁之间向上充分分离，病程较长者疝囊颈部常略增厚，呈灰白色，可资辨认。若疝囊小，再向下纵行切开提睾肌，将疝囊整个剥离切除；若疝囊大，则将其横断，远侧留在阴囊内。切开疝囊后食指伸入腹腔，探查疝囊颈与腹壁下动脉的关系及有无并存疝，然后予疝囊颈上端行荷包缝合或连续缝合，使残端自然回缩至腹横筋膜后。若是斜疝行传统术式，则提起精索，根据内环扩大程度，将其内脚与外脚的腹横筋膜连同凹间韧带缝合1～3针，重建内环以能容小指尖为度。腹壁缺损的程度，以往都以含糊的“轻度”、“明显”、“严重”等表示，至今无一公认的量化尺度。修补后有无张力及其程度，医生间的判断亦各有异，所以造成了选择术式的困难。腹股沟管实际上是一肌肉筋膜裂隙，正常成人男性其内管径约1.5 mm，因此此裂隙宽度不会超过2 mm。而每例HR都要在术中才能确切判断裂隙缺损程度。我们认为缺损上下界最宽距离在2 cm内视为轻度，仍可以采用Bassini或McVay术；若≥2 cm～≤3.5 cm为中度，可采用Shouldice术；若>3.5 cm则采用Lichtenstein术。在缝合联合腱和腹内斜肌与腹横肌腱弓状缘时，切忌将组织缝得过多，打结过紧，否则张力增大，影响血运，可造成组织撕脱。Lichtenstein术在国外几乎都使用聚丙烯网片(Marlex)，国内亦有用此材料的，其优点多于其它人工补片，但价格较贵。我们有使用涤纶布补片的有限经验，在做法上与原型Lichtenstein略有不同。将补片剪成与腹壁缺损大小相当一块，铺于其上并展平，用1号丝线将其与陷凹韧带及耻骨结节骨膜缝合一针打结，用此线与腹股沟韧带连续缝合，至内环处将补片剪一小圆孔，与内环内外脚一并缝合，缩小内环，使精索自然通过，上界与腹内斜肌、腹横肌腱弓状缘及联合腱连续缝合，缝毕后补片应稍有张力，切口内放庆大霉素8万单位，完成下一步操作。
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2.预防感染 HR切口感染的严重性在于愈合后疝复发率可高达45%～50%。有报道切口感染后疝复发占老年HR的7.9%。HR属Ⅰ类切口，原则上不需用抗生素，我们有81个HR切口未用抗生素而无感染的经验[5]。但必须重视无菌观念和手术基本操作。对于复发疝、嵌顿和绞窄疝、人工补片修补及术中不慎切破肠管或膀胱者，仍需预防性全身应用抗生素。
3.避免损伤 已在“应当注意避免疝修补术的并发症”一文中作过讨论[6]。特别强调的是应避免髂股血管和肠管、膀胱损伤。曾见一年轻医生初次行HR时，由于他精神紧张，操作不正确，持刀与皮肤垂直，着力过猛、过重，一下刀就切破了髂外动脉，喷射血柱高约1 m，经立即缝合修补，幸未酿成不良后果。又曾见一高年资医生缝合腹股沟韧带过深，将髂股动静脉一并缝扎，返病房后方发现患肢血运严重障碍，足背动脉扪不到，拆除缝线后股动脉再通，但其后股静脉发生了严重闭塞，经血管造影证实，6个月后转我院行大隐静脉转流术治愈。这种情况虽属罕见，但后果严重，应特别注意。对难复疝、复发疝要警惕滑动疝，术前应做相关检查。若术中遇到疝块较厚，不易分离时，扪触其内有气体感，则可能为结肠滑疝；若为囊性感而表面有丰富血管和较厚的柱状肌，则高度怀疑膀胱滑疝。切忌盲目切开包块，可用细针穿刺，或经导尿管向膀胱注生理盐水或镁兰溶液，对诊断很有价值[7]。只要按规范细心操作，HR的副损伤可能避免。
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参考文献：
[1]高德明，褚延奎.McVay法修补腹股沟疝的几个问题.临床外科杂志，1998，6∶190-191
[2]严律南，姚榛祥主编.现代普通外科手术学.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1997.379-385
[3]Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,et al.The Tension-Free Hernioplasty.Amer J Surg,1989,157∶188-193
[4]Lafferty PM,Malinowska A,Pelta D.Lichtenstein inguinal hernia repair in a primary healthcare setting.Br J Surg,1998，85∶793-796
[5]王代科，姜军，杨顺兴，等.普通外科常见手术抗生素预防性应用问题.四川医学，1987，8∶14-16
[6]王代科.应当注意避免疝修补术的并发症.临床外科杂志，1998，6∶191-192
[7]王代科，黄文.膀胱滑疝.中华外科杂志，1966，14∶174-175
收稿日期：1999-09-02
《临床外科杂志 2000年第1期第8卷》, 百拇医药