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谢耀元
角膜裂伤合并外伤性白内障在临床上较常见。随着眼科显微手术和人工晶体植入术的广泛开展，使角膜裂伤合并外伤性白内障复合性眼外伤的治疗手段更加完善，不但保存了眼球，而且使手术后伤眼视力得到提高。现将我院收治的15例15眼行三联或四联手术随访6～18个月效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：15例15眼中，右眼6例，左眼9例，男性10例，女性5例。年龄：6～54岁，平均24岁。从受伤到医院就诊为2小时至7天。致伤原因：玻璃瓶爆炸伤4例，石头击伤6例，铁钉及铁屑击伤3例，木、竹签刺伤2例。15例中全部有角膜穿通伤，伤口达角膜中央瞳孔区有2例，瞳孔区外鼻侧角膜伤口3例，颞侧及颞上方角膜伤口8例，下方角膜伤口2例。伤口长度约3～6.5mm，晶状体前囊膜均已破裂，晶体混浊。有虹膜脱出10例，合并前房及晶体非磁性异物2例。术前视力：眼前手动7例，眼前指数6例，2例为0.01～0.05。
1.2 手术方法：①2%利多卡因注射液与等量0.75%布比卡因注射液行球后麻醉(用量不超过2.5ml)，眼轮匝肌麻醉。②在显微镜下用10～0尼龙线缝合角膜伤口，如果有虹膜嵌顿者先恢复虹膜，并前房注入甲基纤维素或Healon。③沿上方角膜缘剪开球结膜，在角巩膜缘再做切口，注吸晶体皮质，再次注入粘弹剂，植入后房型人工晶体。④冲洗前房，复原瞳孔，缝合角巩膜缘切口。⑤结膜下注射妥布霉素+地塞米松。⑥术后静脉滴注抗生素及皮质类固醇3～5天，0.25%氯氟液滴眼。
1.3 结果：后房型人工晶体植入15例15眼，其中1例因后囊膜大范围破裂做人工晶体睫状沟缝线悬吊固定，均获成功。角膜伤口对位愈合。出院视力：2例为0.08，3例为0.1，2例为0.2，5例为0.3，1例为0.4，2例为0.5。术后并发症：15例15眼均有不同程度角膜水肿和后弹力层皱褶，瞳孔上移3例，瞳孔区皮质残留1例，后囊膜增殖混浊6例。15例中全部遗留角膜白斑。
2 讨论
2.1 联合手术时机：在外伤性白内障的治疗中人工晶体植入术的应用对于外伤后视力恢复有重要意义。但由于外伤性白内障往往是眼球组织的复合性损伤，因此，角膜外伤缝合白内障摘除与人工晶体植入及眼内异物取出各个手术的时机是关键。角膜穿通伤首先是处理角膜伤口，但对于并发的外伤性白内障和人工晶体植入何时手术为宜，目前尚无一致意见。传统观念是伤后3～6个月眼部情况稳定后方可手术。近年来不少学者认为早期手术有利于视功能恢复。Ryan等(1)提出最理想手术时间是外伤后4～30天。金姬(2)等认为伤后4～14天为宜。角膜穿孔后几个小时前房即可见纤维性渗出。王刚(3)报告外伤后15天即可见晶体囊膜机化，受伤后14天才手术可能增加囊膜混浊的发生率。根据本组病例的观察，从外伤到手术时间最早3小时，且多数病例在1～2天以内，均取得良好的效果，未发生严重并发症。况且早期手术可预防因晶体虹膜接触粘连造成继发青光眼，葡萄膜炎、角膜水肿等并发症，儿童可减少弱视，斜视的发生，早日恢复双眼单视功能，因此我们认为手术时间宜越早越好。三联手术一次完成，如果是眼前段眼内异物也可同时取出。
2.2 影响视力恢复的因素：外伤性白内障人工晶体植入术后较易发生后囊混浊，文献报告其发生率约40%～50%。后囊混浊发生率和混浊程度与病人年龄有很大关系。患者年龄愈小发生率愈高(4)。其原因主要是儿童晶体细胞活性强，有丝分裂旺盛，术后残存的晶体上皮细胞虹膜色素细胞受炎症刺激后增殖及发生纤维母细胞化生，引起后囊混浊。本组病例以青壮年居多，后囊混浊发生率较高，它是影响视力的一个重要因素。本组病例中有3例术后3日已做YAG激光后囊膜切开治疗。此外影响视力的因素还有角膜白斑，以及角膜伤口引起的散光等。
2.3 三联手术有如下优点：①角膜外伤缝合白内障人工晶体植入联合手术，能使病人从绝望的失明状态迅速恢复一定的视力，对病人从心理、精神上是个极大的安慰。②三联手术缩短了病程，使病人免受再次手术之痛苦，减轻了病人的经济负担。③及时摘除了破裂的晶状体，减少了并发症发生。④儿童外伤性白内障及时手术，避免了弱视、斜视的发生。
作者单位:柳州市工人医院
参考文献
[1]Ryan ST, Allen Aw. Pars plana vitrectmy in oculan tranma. Am J Ophthalmot 1979;88:483
[2]金姬，蔡灵德.外伤性白内障人工晶体植入时机与后囊混浊发生的关系.眼外伤及职业性眼病杂志 1997(1)：16
[3]王刚.角膜穿孔伤并发白内障手术时机探讨.中西医结合眼科杂志 1989；(2)：62
[4]丁洁，沈伟.外伤性白内障人工晶体植入术的初步报告.实用眼科杂志 1994；(1)：427
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999
角膜裂伤合并外伤性白内障在临床上较常见。随着眼科显微手术和人工晶体植入术的广泛开展，使角膜裂伤合并外伤性白内障复合性眼外伤的治疗手段更加完善，不但保存了眼球，而且使手术后伤眼视力得到提高。现将我院收治的15例15眼行三联或四联手术随访6～18个月效果满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：15例15眼中，右眼6例，左眼9例，男性10例，女性5例。年龄：6～54岁，平均24岁。从受伤到医院就诊为2小时至7天。致伤原因：玻璃瓶爆炸伤4例，石头击伤6例，铁钉及铁屑击伤3例，木、竹签刺伤2例。15例中全部有角膜穿通伤，伤口达角膜中央瞳孔区有2例，瞳孔区外鼻侧角膜伤口3例，颞侧及颞上方角膜伤口8例，下方角膜伤口2例。伤口长度约3～6.5mm，晶状体前囊膜均已破裂，晶体混浊。有虹膜脱出10例，合并前房及晶体非磁性异物2例。术前视力：眼前手动7例，眼前指数6例，2例为0.01～0.05。
1.2 手术方法：①2%利多卡因注射液与等量0.75%布比卡因注射液行球后麻醉(用量不超过2.5ml)，眼轮匝肌麻醉。②在显微镜下用10～0尼龙线缝合角膜伤口，如果有虹膜嵌顿者先恢复虹膜，并前房注入甲基纤维素或Healon。③沿上方角膜缘剪开球结膜，在角巩膜缘再做切口，注吸晶体皮质，再次注入粘弹剂，植入后房型人工晶体。④冲洗前房，复原瞳孔，缝合角巩膜缘切口。⑤结膜下注射妥布霉素+地塞米松。⑥术后静脉滴注抗生素及皮质类固醇3～5天，0.25%氯氟液滴眼。
1.3 结果：后房型人工晶体植入15例15眼，其中1例因后囊膜大范围破裂做人工晶体睫状沟缝线悬吊固定，均获成功。角膜伤口对位愈合。出院视力：2例为0.08，3例为0.1，2例为0.2，5例为0.3，1例为0.4，2例为0.5。术后并发症：15例15眼均有不同程度角膜水肿和后弹力层皱褶，瞳孔上移3例，瞳孔区皮质残留1例，后囊膜增殖混浊6例。15例中全部遗留角膜白斑。
2 讨论
2.1 联合手术时机：在外伤性白内障的治疗中人工晶体植入术的应用对于外伤后视力恢复有重要意义。但由于外伤性白内障往往是眼球组织的复合性损伤，因此，角膜外伤缝合白内障摘除与人工晶体植入及眼内异物取出各个手术的时机是关键。角膜穿通伤首先是处理角膜伤口，但对于并发的外伤性白内障和人工晶体植入何时手术为宜，目前尚无一致意见。传统观念是伤后3～6个月眼部情况稳定后方可手术。近年来不少学者认为早期手术有利于视功能恢复。Ryan等(1)提出最理想手术时间是外伤后4～30天。金姬(2)等认为伤后4～14天为宜。角膜穿孔后几个小时前房即可见纤维性渗出。王刚(3)报告外伤后15天即可见晶体囊膜机化，受伤后14天才手术可能增加囊膜混浊的发生率。根据本组病例的观察，从外伤到手术时间最早3小时，且多数病例在1～2天以内，均取得良好的效果，未发生严重并发症。况且早期手术可预防因晶体虹膜接触粘连造成继发青光眼，葡萄膜炎、角膜水肿等并发症，儿童可减少弱视，斜视的发生，早日恢复双眼单视功能，因此我们认为手术时间宜越早越好。三联手术一次完成，如果是眼前段眼内异物也可同时取出。
2.2 影响视力恢复的因素：外伤性白内障人工晶体植入术后较易发生后囊混浊，文献报告其发生率约40%～50%。后囊混浊发生率和混浊程度与病人年龄有很大关系。患者年龄愈小发生率愈高(4)。其原因主要是儿童晶体细胞活性强，有丝分裂旺盛，术后残存的晶体上皮细胞虹膜色素细胞受炎症刺激后增殖及发生纤维母细胞化生，引起后囊混浊。本组病例以青壮年居多，后囊混浊发生率较高，它是影响视力的一个重要因素。本组病例中有3例术后3日已做YAG激光后囊膜切开治疗。此外影响视力的因素还有角膜白斑，以及角膜伤口引起的散光等。
2.3 三联手术有如下优点：①角膜外伤缝合白内障人工晶体植入联合手术，能使病人从绝望的失明状态迅速恢复一定的视力，对病人从心理、精神上是个极大的安慰。②三联手术缩短了病程，使病人免受再次手术之痛苦，减轻了病人的经济负担。③及时摘除了破裂的晶状体，减少了并发症发生。④儿童外伤性白内障及时手术，避免了弱视、斜视的发生。
作者单位:柳州市工人医院
参考文献
[1]Ryan ST, Allen Aw. Pars plana vitrectmy in oculan tranma. Am J Ophthalmot 1979;88:483
[2]金姬，蔡灵德.外伤性白内障人工晶体植入时机与后囊混浊发生的关系.眼外伤及职业性眼病杂志 1997(1)：16
[3]王刚.角膜穿孔伤并发白内障手术时机探讨.中西医结合眼科杂志 1989；(2)：62
[4]丁洁，沈伟.外伤性白内障人工晶体植入术的初步报告.实用眼科杂志 1994；(1)：427
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第2期 No.2 1999