并原发性甲状腺功能减退症一例
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余益民 刘鹏鹰 阎德文 罗国春
余益民(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)；刘鹏鹰(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)；阎德文(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)；罗国春(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)
关键词:
患者，男，26岁。因反复双下肢关节疼痛，乏力伴恶 心、呕吐1个月入院。患者平素体健。四年前体检时B超发现双侧肾结石，经服中药治疗后复 查 B超结石消失。近1～2年常感乏力，活动后出现双膝关节疼痛。近1个月来出现双侧髋、膝和 踝关节疼痛，行走无力，活动后为著，伴纳差。近一周明显乏力，逐渐发展 至不能站立和 起床，并有恶心、呕吐，不能进水进食。外院住院检查：血钙3.28～3.67 mmol/L，血磷0.5 6 ～0.78 mmol/L，血碱性磷酸酶(ALP)743 IU/L，胃镜示食道多发性溃疡，拟诊高血钙原因待 查。给予静滴生理盐水1 500～2 000 mL，速尿20 mg，静 注，每日二次，甲氰咪胍0.2 g，每日四次，口服。治疗3～4天病情无明显缓解，遂转入我 院。患者无甲状腺疾病史，无颈部手术及放射治疗史。也无畏寒、少汗、体重增加、便秘、 腹胀及浮肿等表现。家族中无甲状腺疾病史，无垂体瘤、糖尿病、低血糖、高血压和关节疼 痛等类似疾病史。
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体检：血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸18 次/分，体温36.9℃。发育正常， 营养中等，神志清楚，精神萎糜。轻至中度脱水貌，皮肤粘膜无黄染及水肿。甲状腺Ⅰ度肿 大，两侧对称，质软，无压痛，活动好，与周围组织无粘连，无血管杂音。甲状腺右叶下方 扪及一约2 cm×1 cm的无痛性肿块，质稍硬，可随吞咽移动。心率96次/分，律齐，两肺未 见异常。腹软，肝脾未触及，腹部无血管杂音，双肾区无叩痛。双下肢肌肉轻度萎缩，腱反 射减弱，肌力Ⅲ～Ⅳ级。各关节无畸形，无红肿，双膝关节轻微压痛。
辅助检查：血钾3.68 mmol/L，钠133.73 mmol/L，氯100.58 mmol/L，血[ KG(*5 清总钙 3.82 mmol/L(正 常值 2.10～2.25)，血磷0.71 mmol/L(0.96～1.62)，镁0.59 mmol/L(0.70～1.15)，CO2结 合力2 3.63 mmol/L，血尿素氮 2.48 mmol/L(2.50～6.50)，肌酐139.97 μmol/L(44～133)，血红 蛋白127 g/L，白蛋白45.88 g/L，ALP 1 060.51 U/L(<240)，PTH 1 794 ng/L(13～54)，骨 钙素29.3 μg/L(4.75±1.33)，降钙素7.89 ng/L(95.9±26)，1，25-(OH)2D3 3.60 n g/L(25.7±15.8)，胰高血糖素62.72 ng/L(<100)，T3 0 .88 ng/L(0.60～1.81),T4 5.4 μg/L(32～126)，FT3 4.06 pmol/L(3. 5～6.5),FT4 4.19 pmol/L(11.5～23. 2)，TSH 260.8 mIU/L(0.35～5.5)。心电图示窦性心率，ST段明显缩短，部分导联T波改 变。X线显示双手诸组成骨普遍骨质疏松。胰腺B超未见异常；肾B超见左右肾上盏分别有6 m m×5mm,4 mm×3 mm结石； 肾上腺B超未见异常。MRI显示甲状腺右 叶后下方2 cm×1 cm结节，边界清楚，呈T1w稍低信号，T2w稍高信号，与 周围分界清楚。入院诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症危象，原发性甲状腺功能减退症。
, 百拇医药
治疗经过：入院后给予低钙饮食；口服中性磷酸盐溶液，每次10 mL，每日三次；口服西米 替丁，每次0.2 g，每日四次；静滴生理盐水每日4 000～6 000 mL；速尿40 mg静推，每8小时 一次；密盖息100 U，皮下注射，每日二次，并急诊血液透析。血钙降至3.27 mmol/L，继续 上述治疗2天。其间血钙反复升高达3.75 mmol/L，于是密盖息改为持续静滴400～600 U/日( 5～10 U*kg-1*d-1)，共四天，血钙稳定在3.0～3.29 mmol/L后，进行手术 。术中见左侧甲状旁腺正常，右下极甲状旁腺肿大3.0 cm×2.5 cm，予行切除术。术后3小 时血钙降至2.94 mmol/L，第6天降至最低1.31 mmol/L，伴口周麻木 。病理报告：右甲状旁腺腺瘤(主细胞型)，肿瘤组织核分裂多见，显示细胞生长活跃，不排 除恶变可能。
讨论：甲旁亢危象是一种严重的内分泌急症，死亡率 高达60% 以上，主要死亡于严重心律失常、脱水、肾功能衰竭等。本例原发性甲旁亢诊 断明确，血钙反复高于3.75 mmol/L，临床上出现脱水、胃肠道、精神神经症状、心电图有S T段明显缩短，甲旁亢危象可以肯定〔1〕。术前临床上无甲减表现，但T3、T4、 FT3、FT4、TSH呈典型的原发性甲减的表现，且术后替代治疗效果明显，也支持甲减的 诊断。虽甲旁亢合并甲状腺髓样癌常有报道，但本例无降钙素增高，MRI、手术探查也不支 持，术中所见甲状腺包膜完整，排除甲状腺受甲旁癌的浸润，故诊断不成立。本例原发性甲 旁亢并原发性甲减机理不明，国外文献报道，原发性甲旁亢与甲状腺疾病是可在同一病人中 共存，该文中有2例为原发性甲旁亢伴甲减〔2〕。甲旁亢危象的治疗措施有：低 钙饮食、静滴大 量生理盐水扩容、间断速尿利尿、口服磷酸盐、血液透析、应用降钙素以及尽快手术，应用 降钙素抢救国内报道剂量较小，本例应用密盖息(即鲑鱼降钙素)达5～10 IU*kg-1* d-1静滴，每6～8h一次，持续四天，血钙下降较满意，未出现“脱逸”，也未见不良 反应。
参 考 文 献
1，梁国根. 原发性甲状旁腺机能亢进高血钙危象一例报告. 急诊医学， 1999，8：59.
2，Regal M, Pamo C, Luna CR, et al. Coexistence of primary hyper parathyroid ism and thyroid disease. J Endocrinol Invest, 1999,22:3191-3197.
(收稿日期：2000-02-02), 百拇医药
余益民(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)；刘鹏鹰(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)；阎德文(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)；罗国春(深圳市红十字 会医院内分泌科 518035)
关键词:
患者，男，26岁。因反复双下肢关节疼痛，乏力伴恶 心、呕吐1个月入院。患者平素体健。四年前体检时B超发现双侧肾结石，经服中药治疗后复 查 B超结石消失。近1～2年常感乏力，活动后出现双膝关节疼痛。近1个月来出现双侧髋、膝和 踝关节疼痛，行走无力，活动后为著，伴纳差。近一周明显乏力，逐渐发展 至不能站立和 起床，并有恶心、呕吐，不能进水进食。外院住院检查：血钙3.28～3.67 mmol/L，血磷0.5 6 ～0.78 mmol/L，血碱性磷酸酶(ALP)743 IU/L，胃镜示食道多发性溃疡，拟诊高血钙原因待 查。给予静滴生理盐水1 500～2 000 mL，速尿20 mg，静 注，每日二次，甲氰咪胍0.2 g，每日四次，口服。治疗3～4天病情无明显缓解，遂转入我 院。患者无甲状腺疾病史，无颈部手术及放射治疗史。也无畏寒、少汗、体重增加、便秘、 腹胀及浮肿等表现。家族中无甲状腺疾病史，无垂体瘤、糖尿病、低血糖、高血压和关节疼 痛等类似疾病史。
, http://www.100md.com
体检：血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸18 次/分，体温36.9℃。发育正常， 营养中等，神志清楚，精神萎糜。轻至中度脱水貌，皮肤粘膜无黄染及水肿。甲状腺Ⅰ度肿 大，两侧对称，质软，无压痛，活动好，与周围组织无粘连，无血管杂音。甲状腺右叶下方 扪及一约2 cm×1 cm的无痛性肿块，质稍硬，可随吞咽移动。心率96次/分，律齐，两肺未 见异常。腹软，肝脾未触及，腹部无血管杂音，双肾区无叩痛。双下肢肌肉轻度萎缩，腱反 射减弱，肌力Ⅲ～Ⅳ级。各关节无畸形，无红肿，双膝关节轻微压痛。
辅助检查：血钾3.68 mmol/L，钠133.73 mmol/L，氯100.58 mmol/L，血[ KG(*5 清总钙 3.82 mmol/L(正 常值 2.10～2.25)，血磷0.71 mmol/L(0.96～1.62)，镁0.59 mmol/L(0.70～1.15)，CO2结 合力2 3.63 mmol/L，血尿素氮 2.48 mmol/L(2.50～6.50)，肌酐139.97 μmol/L(44～133)，血红 蛋白127 g/L，白蛋白45.88 g/L，ALP 1 060.51 U/L(<240)，PTH 1 794 ng/L(13～54)，骨 钙素29.3 μg/L(4.75±1.33)，降钙素7.89 ng/L(95.9±26)，1，25-(OH)2D3 3.60 n g/L(25.7±15.8)，胰高血糖素62.72 ng/L(<100)，T3 0 .88 ng/L(0.60～1.81),T4 5.4 μg/L(32～126)，FT3 4.06 pmol/L(3. 5～6.5),FT4 4.19 pmol/L(11.5～23. 2)，TSH 260.8 mIU/L(0.35～5.5)。心电图示窦性心率，ST段明显缩短，部分导联T波改 变。X线显示双手诸组成骨普遍骨质疏松。胰腺B超未见异常；肾B超见左右肾上盏分别有6 m m×5mm,4 mm×3 mm结石； 肾上腺B超未见异常。MRI显示甲状腺右 叶后下方2 cm×1 cm结节，边界清楚，呈T1w稍低信号，T2w稍高信号，与 周围分界清楚。入院诊断：原发性甲状旁腺功能亢进症危象，原发性甲状腺功能减退症。
, 百拇医药
治疗经过：入院后给予低钙饮食；口服中性磷酸盐溶液，每次10 mL，每日三次；口服西米 替丁，每次0.2 g，每日四次；静滴生理盐水每日4 000～6 000 mL；速尿40 mg静推，每8小时 一次；密盖息100 U，皮下注射，每日二次，并急诊血液透析。血钙降至3.27 mmol/L，继续 上述治疗2天。其间血钙反复升高达3.75 mmol/L，于是密盖息改为持续静滴400～600 U/日( 5～10 U*kg-1*d-1)，共四天，血钙稳定在3.0～3.29 mmol/L后，进行手术 。术中见左侧甲状旁腺正常，右下极甲状旁腺肿大3.0 cm×2.5 cm，予行切除术。术后3小 时血钙降至2.94 mmol/L，第6天降至最低1.31 mmol/L，伴口周麻木 。病理报告：右甲状旁腺腺瘤(主细胞型)，肿瘤组织核分裂多见，显示细胞生长活跃，不排 除恶变可能。
讨论：甲旁亢危象是一种严重的内分泌急症，死亡率 高达60% 以上，主要死亡于严重心律失常、脱水、肾功能衰竭等。本例原发性甲旁亢诊 断明确，血钙反复高于3.75 mmol/L，临床上出现脱水、胃肠道、精神神经症状、心电图有S T段明显缩短，甲旁亢危象可以肯定〔1〕。术前临床上无甲减表现，但T3、T4、 FT3、FT4、TSH呈典型的原发性甲减的表现，且术后替代治疗效果明显，也支持甲减的 诊断。虽甲旁亢合并甲状腺髓样癌常有报道，但本例无降钙素增高，MRI、手术探查也不支 持，术中所见甲状腺包膜完整，排除甲状腺受甲旁癌的浸润，故诊断不成立。本例原发性甲 旁亢并原发性甲减机理不明，国外文献报道，原发性甲旁亢与甲状腺疾病是可在同一病人中 共存，该文中有2例为原发性甲旁亢伴甲减〔2〕。甲旁亢危象的治疗措施有：低 钙饮食、静滴大 量生理盐水扩容、间断速尿利尿、口服磷酸盐、血液透析、应用降钙素以及尽快手术，应用 降钙素抢救国内报道剂量较小，本例应用密盖息(即鲑鱼降钙素)达5～10 IU*kg-1* d-1静滴，每6～8h一次，持续四天，血钙下降较满意，未出现“脱逸”，也未见不良 反应。
参 考 文 献
1，梁国根. 原发性甲状旁腺机能亢进高血钙危象一例报告. 急诊医学， 1999，8：59.
2，Regal M, Pamo C, Luna CR, et al. Coexistence of primary hyper parathyroid ism and thyroid disease. J Endocrinol Invest, 1999,22:3191-3197.
(收稿日期：2000-02-02), 百拇医药