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编号:10561305
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     刘毅 郑尘非 吕力 徐玉兰

    关键词: 血液透析滤过;难治性心功能衰竭;肾功能衰竭;心负荷过重

    难治性心功能衰竭是一种症状持续且对各种治 疗反应较差的充血性心力衰竭。目前尚无有效治疗方法,病死率很高。本院在1994年6月~19 98年6月期间先后用不同的血液净化方式辅助治疗了10例该类患者,并取得了一定的疗效, 现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 研究对象 10例患者心功能均Ⅳ级,经强心、利尿、扩血管治疗无明显疗效 。其中男4例,女6例,平均年龄52.5岁(26~78岁),原发病:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄2 例、扩张性心肌病2例、心肌梗死3例、甲状腺功能亢进1例、肺间质纤维化1例、原发性高血 压合并肺部感染1例,其中有6例合并急性肾功能衰竭,5例合并严重电解质紊乱。

    1.2 治疗方法 6例行血液透析治疗,2例单纯超滤,2例行血液滤过治疗(见表1 )。透析液为碳酸透析液,透析机为容量控制透析机。

    1.3 结果 10例中3例心肌梗死合并急性肾功能衰竭者均死亡,其他7例经血液净 化治疗2~4次,心功能改善 I级以上,肾功能恢复正常,电解质紊乱得到纠正,具体见附表 。

    附表 不同原发病引起的顽固性心衰经血液净化治疗的转归情况

    原发病 合并急性肾

    功能衰竭 合并电解

    质紊乱 净化方式 治疗后心

    功能分级

    心肌梗死 + + 透析 死亡

    心肌梗死 + 透析 死亡

    心肌梗死 + 透析 死亡

    风湿性心脏病 + 单超 Ⅱ

    扩张性心肌病 + 透析 Ⅱ

    扩张性心肌病 + 透析 Ⅱ

    肺间质纤维化 + 单超 Ⅲ

    甲状腺功能亢进 + 透析 Ⅰ

    风湿性心脏病 + 单超 Ⅱ

    原发性高血压 + 血滤 Ⅰ

    注:“+”表示存在该项情况。

    2 讨论

    临床上,心衰常规用强心、利尿、扩血管,并结合低盐 饮食治疗,但对于顽固性心衰则疗效差,病死率高。为 了探讨有效的治疗方法,我们采用不同血液净化方式治疗,使部分患者的病情得以缓解。

    严重的心功能衰竭可导致肾血流量减少,肾血流分布异常,肾间质水肿,肾小球滤过率下降 ,甚至急性肾功能衰竭。大量使用利尿剂可以引起电解质紊乱。以上两点是影响心衰预后的 重要因素[1]。血液净化通过超滤和物质交换,一方面可减轻患者心脏前后负荷, 改善心功能,减轻肾间质水肿,增加肾血流量,改善肾功能,提高利尿剂的疗效,另一方面 还可以迅速纠正电解质紊乱,使心功能衰竭得到纠正。在国外,用肾脏替代治疗治疗顽固心 衰已经开展多年,并取得了一定经验[2~4],在国内这方面的报道尚少。从本文治 疗的10例来看,疗效是肯定的,但应根据疾病性质及临床表现选择不同的血液净化方式:对 于水负荷过重,电解质紊乱等因素引起的顽固性心衰,血液透析效果较好;而对于血压偏低 ,一般情况差的患者则应选择血液滤过或床旁血滤;对于泵功能衰竭的患者血透和血滤效果 均差,甚至加速死亡,需要进行持续肾脏替代治疗。我们所分析的3例因心肌梗死引起心衰 的患者均在用常规透析以后很快死亡,这主要与泵功能衰竭的患者血压偏低,血液透析后使 血压更低,以及透析过程中循环血流量的变化、氧分压的下降等加重心肌缺血缺氧有关。对 于这类患者采用持续床旁血滤效果比较好。此外,需要强调的是,血液净化治疗只是顽固性 心衰的一种辅助治疗方式,不能忽视原发病的整体治疗[3~4]。

    作者简介:刘毅(1965-),男,主治医生,医学硕士。

    刘毅(温州医学院第一附属医院血液净化中心,浙江 温州 325000)

    郑尘非(温州医学院第一附属医院血液净化中心,浙江 温州 325000)

    吕力(温州医学院第一附属医院血液净化中心,浙江 温州 325000)

    徐玉兰(温州医学院第一附属医院血液净化中心,浙江 温州 325000)

    参考文献

    [1] 林传骧.心力衰竭时的肾损害.见:王叔咸,吴阶平主编.肾脏病学[M].北 京:人民卫生出版社,1987 592-597.

    [2] Mileto G, Pitrone F, Princi P, et al. Treatment of refractory hear t failure with different dialysis technics[J].Recenti Prog Med, 1996, 87(2): 6 2-67.

    [3] Ragazzoni E, Sacco A, Cesinato S, et al. Heart failure resistant to drug therapy: Nephrologic approach[J].Minerva Urol Nefrol,1998, 50(2): 133 -138.

    [4] Canaul B, Leblane M, Leray H,et al. Slow continuous and daily ult rafitration for refractory congestive heart failure[J].Nephrol Dial Transplant , 1998, 13(suppl 4): 51-55.