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编号:10561605
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     洪惠敏

    缩窄性心包炎作为临床一种常见的心包疾病,国内外报道约占心脏病的0.5%~1.1%,占所有心包疾病的67%。本病临床并非罕见,但起病隐匿,误诊率高。近年来由于医学影像学的发展,为本病提供了有效的诊断手段。我院1991~1998年收治了经手术证实的缩窄性心包炎患者52例,现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 男34例,女18例,年龄10~65岁,小于15岁8例,大于50岁6例,病程2个月~18 a,5 a以上10例(19%)。

    1.2 症状和体征 下肢浮肿44例(85%),心悸、呼吸困难36例(69%),胸闷30例(58%),腹胀28例(54%);肝大45例(86%),颈静脉怒张43例(83%),紫绀16例(31%),腹水15例(29%),心音低25例(48%),心包叩击音14例(27%),奇脉11例(21%),心包摩擦音7例(13%),心尖区收缩期杂音6例(12%),舒张期杂音5例(10%),上臂肱动脉压差小于4 kPa 38例(73%)。

    1.3 心电图检查 ST段改变35例(67%),肢导联低电压31例(60%),各种心律失常30例(58%),传导阻滞12例(23%),房颤8例(15%),早搏5例(10%)。

    1.4 X线检查 52例病人X线正侧位胸片检查,结论为缩窄性心包炎37例(71%)。误诊15例(29%)。X线提示心脏增大20例(38%),肺瘀血18例(35%),胸积液或胸膜增厚12例(23%),上腔静脉增宽11例(21%),心缘钙化10例(19%),胸片正常6例(12%)。

    1.5 二维超声心动图检查 诊断为缩窄性心包炎40例(77%),其中表现心包活动受限36例(69%),下腔静脉增宽35例(67%),心房增大32例(62%),心包反射增强26例(50%),心包增厚25例(48%),室壁液性暗区8例(15%)。

    1.6 CT检查 有25例作CT检查,均诊断为缩窄性心包炎。主要表现为心包增厚20例(80%),心包钙化17例(68%),腔静脉增宽8例(32%),心包粘连3例(12%),心包积液2例(8%)。

    1.7 误诊情况 入院前被误诊26例。其中肝硬化腹水6例,肝癌4例,心肌炎4例,心律失常3例,风心病2例,心肌病2例,冠心病1例,胸膜炎1例,其他3例。

    1.8 病理结果 52例均经手术,术后病理证实为结核性心包炎21例(40%),慢性化脓性心包炎10例(19%),其他21例(40%)。

    2 讨论

    从本组病例临床资料可以看出缩窄性包炎可见于各年龄阶段。心电图对其诊断无特异性,只能作为临床参考。X线胸片诊断缩窄性心包炎的特征性为心包钙化,其他有上腔静脉增宽,心影边缘僵直不规则,心脏不大或轻度增大伴肺瘀血,或透视心脏搏动减弱或消失等。故无心包钙化要肯定本病的诊断仍有一定困难,诊断阳性率不高,须参考其他检查。二维超声心动图检查为无创伤性,可反复多次检查,诊断阳性率随检查次数增多而提高,并且能全面观察心脏情况,有助于排除如心脏瓣膜病和心肌病等其他心脏病。对诊断缩窄性心包炎有较高的价值。

    心包增厚和钙化是缩窄性心包炎的特征性病理改变。二维超声心动图发现心包增厚较X线胸片敏感,而X线发现心包钙化较二维超声心动图敏感。缩窄性心包炎的心包钙化常为局灶性,超声不易发现。而且超声回声增强如无声影,超声不能肯定钙化的诊断。X线对缩窄性心包炎的诊断率为66.67%;二维超声心动图对缩窄性心包炎的诊断率为73.53%。本组联合应用二者,其诊断率提高到92.3%(48/52)。因此,对疑为缩窄性心包炎患者有必要同时作X线正侧位胸片和二维超声心动图检查,以提高其诊断率。

    CT检查价格虽然昂贵,但能直观地显示心包、心脏各房室以及腔静脉等情况;对密度分辨力强,可准确测量心包厚度,心包钙化发现率高于平片,细小点状钙化即可显示,对于早期或轻度缩窄之病例的诊断优于平片[1]。本组病人25例作CT检查,全部结论为缩窄性心包炎,故假如X线及二维超声心动图未考虑缩窄性心包炎,而临床有疑似本病病例,再进一步行CT检查仍有必要。

    本组病例误诊率达50%。归纳其原因有:缩窄性心包炎由于心包纤维化、钙化而束缚心脏,影响心脏的舒缩功能。最终以循环障碍或肝肾功能不全而出现一系列临床症状,加之本病的亚临床型多于临床型,继发性多于原发性,继发性患者的临床表现易被原发病所掩盖,是造成误诊、漏诊的主要原因;病史采集不全面,体格检查不仔细,遗漏了某些重要体征,尤其是对心脏受压的特殊表现重视不够,或未及时行其他各项有关检查,故容易造成误诊。

    作者单位:L潮州市潮州医院(521000)

    3 参考文献

    1 周树华,刘觉仕.缩窄性心包炎的CT诊断.湖南医学,1995,12(2):91

    广东医学

    GUANGDONG MEDICAL JOURNAL

    1999年 第20卷 第9期 Vol.20 No.9 1999