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李 侠 王维平
我院自1996年10月～1998年5月共收治各类颅脑损伤685例，其中合并腹部闭合伤者43例，占同期颅脑损伤的6.3%。现就早期诊治中的体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性32例，女性11例，年龄12～78岁，平均40.8岁。其中车祸伤29例，坠落伤6例，压砸伤5例，其他原因3例。
1.2 颅脑损伤情况 脑震荡5例，脑挫裂伤23例，颅内血肿9例，开放性损伤6例。按Glasgow昏迷评分(GCS)判定，轻度8例，中度26例，重度9例。
1.3 腹部损伤情况 脾破裂16例，肝破裂11例，肝脾破裂6例，肠破裂4例，肾挫裂伤3例，膀胱破裂2例，脾胰破裂1例。入院时合并休克者36例，占83.7%。
1.4 治疗 急症剖腹探查38例，5例于入院后1～3 d行剖腹探查。术中发现脾肾不能修补者行切除术，余为部分切除、修补或造瘘等。术中失血350～3 600 mL，平均1 800 mL。
1.5 结果 本组34例治愈，9例死亡，其中4例术中死亡，5例于术后1～9 d死亡，病死率20.9%。
2 讨论
颅脑损伤合并腹部闭合伤病情一般危重，病死率较高，其早期诊治有一定的特殊性。我们体会在早期诊治中要处理好以下几个方面。
2.1 保持呼吸道通畅，纠正低氧血症 颅脑损伤病人可因舌后坠，血液、痰液或泥沙等阻塞呼吸道，引起肺通气不足，导致低氧血症。颅脑外伤后低氧血症的发生率在50%左右[1]，低氧血症又加重脑水肿和影响失血性休克的纠正。因此，首先加强呼吸道管理，即刻给予大流量吸氧。对呼吸道一时不能解除阻塞者，尽早给予气管插管或气管切开术，为下一步救治创造条件。
2.2 全面迅速判断病情 此类病人来诊时常合并昏迷、休克或呼吸困难等并发症。因此，力争在最短时间内明确致命伤所在，决定急救方案。大多可根据受伤史、系统而有重点的查体和简单必需的辅助检查做出全面诊断。对病情一时不能明确者，严格观察病人生命体征变化，尽早明确诊断，决定是否急诊手术或继续观察。
2.3 腹腔穿刺术在早期诊断中有重要作用 我们对腹部有皮肤裂伤或瘀斑、高空坠落伤、神志不清或腹肌紧张者均行腹腔穿刺。国内报道腹腔穿刺术准确率达92%[2]。本组共进行腹腔穿刺49次，符合率达91.8%。若多次腹穿阴性，临床高度怀疑有腹部损伤者可行腹腔灌洗术。
2.4 失血性休克的处理 本组36例病人应用高渗盐水和右旋糖酐70注射液进行抗休克治疗，取得了良好效果。首先用7.5%的氯化钠液体150～250 mL在半小时内快速输完，然后根据病情，输入右旋糖酐70注射液500～1000 mL，血压一般在0.5～2 h内逐渐回升。高渗液体除有增加血容量，升高血压的作用外，尚有增加严重头部外伤病人生存率的倾向。高渗液体复苏休克时不增加颅内压，用相当于失血量1/10的量即可迅速改善血液循环。这为现场急救，特别是有成批伤员、多发伤和输血条件受到一定限制的伤员抢救，提供了一条较好途径。
2.5 根据颅脑和腹部损伤的轻重抢救生命 早期治疗应按照先救命后治伤的原则进行抢救。首先明确危及病人生命的损伤，然后按照损伤轻重，有步骤有组织地进行抢救。本组病例按颅脑和腹部损伤的致命程度分三种情况予以抢救：①颅脑损伤轻，腹部创伤重，合并有失血性休克，首先应用高渗液或输血进行抗休克治疗，尽早剖腹探查手术止血；②颅脑损伤重，腹部创伤轻，着重颅脑损伤处理，同时对腹部情况进行密切观察，决定下一步的处理；③颅脑和腹部创伤都危重，合并有失血性休克，应用高渗氯化钠液和右旋糖酐70使血压暂时回升后，即刻行腹部紧急手术，再进行颅脑手术，或两者同时进行。这要求院内各科室之间关系互相协调，迅速一致，才能较好地挽救此类病人的生命。
作者单位：中山医科大学附属第一医院急诊科(510080)
参考文献
1 郭 强，李绪华.重型颅脑损伤血气变化和酸碱失调.中华创伤杂志，1994，10：10
2 何尔斯泰.诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗在腹部外伤中的应用价值.普外临床，1990，5：211
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第12期 Vol.20 No.12 1999
我院自1996年10月～1998年5月共收治各类颅脑损伤685例，其中合并腹部闭合伤者43例，占同期颅脑损伤的6.3%。现就早期诊治中的体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男性32例，女性11例，年龄12～78岁，平均40.8岁。其中车祸伤29例，坠落伤6例，压砸伤5例，其他原因3例。
1.2 颅脑损伤情况 脑震荡5例，脑挫裂伤23例，颅内血肿9例，开放性损伤6例。按Glasgow昏迷评分(GCS)判定，轻度8例，中度26例，重度9例。
1.3 腹部损伤情况 脾破裂16例，肝破裂11例，肝脾破裂6例，肠破裂4例，肾挫裂伤3例，膀胱破裂2例，脾胰破裂1例。入院时合并休克者36例，占83.7%。
1.4 治疗 急症剖腹探查38例，5例于入院后1～3 d行剖腹探查。术中发现脾肾不能修补者行切除术，余为部分切除、修补或造瘘等。术中失血350～3 600 mL，平均1 800 mL。
1.5 结果 本组34例治愈，9例死亡，其中4例术中死亡，5例于术后1～9 d死亡，病死率20.9%。
2 讨论
颅脑损伤合并腹部闭合伤病情一般危重，病死率较高，其早期诊治有一定的特殊性。我们体会在早期诊治中要处理好以下几个方面。
2.1 保持呼吸道通畅，纠正低氧血症 颅脑损伤病人可因舌后坠，血液、痰液或泥沙等阻塞呼吸道，引起肺通气不足，导致低氧血症。颅脑外伤后低氧血症的发生率在50%左右[1]，低氧血症又加重脑水肿和影响失血性休克的纠正。因此，首先加强呼吸道管理，即刻给予大流量吸氧。对呼吸道一时不能解除阻塞者，尽早给予气管插管或气管切开术，为下一步救治创造条件。
2.2 全面迅速判断病情 此类病人来诊时常合并昏迷、休克或呼吸困难等并发症。因此，力争在最短时间内明确致命伤所在，决定急救方案。大多可根据受伤史、系统而有重点的查体和简单必需的辅助检查做出全面诊断。对病情一时不能明确者，严格观察病人生命体征变化，尽早明确诊断，决定是否急诊手术或继续观察。
2.3 腹腔穿刺术在早期诊断中有重要作用 我们对腹部有皮肤裂伤或瘀斑、高空坠落伤、神志不清或腹肌紧张者均行腹腔穿刺。国内报道腹腔穿刺术准确率达92%[2]。本组共进行腹腔穿刺49次，符合率达91.8%。若多次腹穿阴性，临床高度怀疑有腹部损伤者可行腹腔灌洗术。
2.4 失血性休克的处理 本组36例病人应用高渗盐水和右旋糖酐70注射液进行抗休克治疗，取得了良好效果。首先用7.5%的氯化钠液体150～250 mL在半小时内快速输完，然后根据病情，输入右旋糖酐70注射液500～1000 mL，血压一般在0.5～2 h内逐渐回升。高渗液体除有增加血容量，升高血压的作用外，尚有增加严重头部外伤病人生存率的倾向。高渗液体复苏休克时不增加颅内压，用相当于失血量1/10的量即可迅速改善血液循环。这为现场急救，特别是有成批伤员、多发伤和输血条件受到一定限制的伤员抢救，提供了一条较好途径。
2.5 根据颅脑和腹部损伤的轻重抢救生命 早期治疗应按照先救命后治伤的原则进行抢救。首先明确危及病人生命的损伤，然后按照损伤轻重，有步骤有组织地进行抢救。本组病例按颅脑和腹部损伤的致命程度分三种情况予以抢救：①颅脑损伤轻，腹部创伤重，合并有失血性休克，首先应用高渗液或输血进行抗休克治疗，尽早剖腹探查手术止血；②颅脑损伤重，腹部创伤轻，着重颅脑损伤处理，同时对腹部情况进行密切观察，决定下一步的处理；③颅脑和腹部创伤都危重，合并有失血性休克，应用高渗氯化钠液和右旋糖酐70使血压暂时回升后，即刻行腹部紧急手术，再进行颅脑手术，或两者同时进行。这要求院内各科室之间关系互相协调，迅速一致，才能较好地挽救此类病人的生命。
作者单位：中山医科大学附属第一医院急诊科(510080)
参考文献
1 郭 强，李绪华.重型颅脑损伤血气变化和酸碱失调.中华创伤杂志，1994，10：10
2 何尔斯泰.诊断性腹腔穿刺与腹腔灌洗在腹部外伤中的应用价值.普外临床，1990，5：211
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第12期 Vol.20 No.12 1999