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陈昌益
近年来随着内窥镜设备的不断进步，宫腔镜手术损伤小得到公认，并成为除子宫切除外又一治疗月经过多的方法(1)。经宫腔镜切除子宫内膜、粘膜下肌瘤等宫内良性病变，可代替子宫切除治愈功血、子宫肌瘤等疾病，免去了开腹手术的弊端(2)。我院自1997年8月～1998年3月曾施行此术65例。现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组65例病人中，年龄最小21岁，最大55岁，其中子宫粘膜下肌瘤22例，宫颈粘膜下肌瘤3例，宫颈炎性息肉18例，子宫内膜息肉8例，功能性子宫出血14例。
1.2 临床表现：粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及功血患者均有不同程度的月经过多，经期延长或淋漓不净、贫血，更有甚者影响工作与生活。宫颈病变患者均为妇检发现，部分有阴道出血淋漓不净或接触性出血。
1.3 电切术指征：术前均常规B超检查，血18项、宫腔镜检及诊刮，以再次明确诊断，确定镜下手术的可能性，除外子宫内膜癌及癌前病变等。镜下切除术须符合以下条件：①有明显的月经过多或月经紊乱；②子宫≤9周大小，粘膜下肌瘤直径≤5cm，内膜切除须无生育要求。宫颈病变需刮片除外癌变(3)。
1.4 手术器械：为日本Olympus 9mm连续灌流式宫腔电切镜，电切环呈半圆形，与连接杆成直角，环宽0.7cm，深0.5cm，电凝滚珠直径3mm，使用时连接电切发生器和冷光源，接物镜角度为120°。
1.5 手术方法：(1)手术时间：月经干净后3～7天施术较好，如果粘膜下肌瘤、子宫出血不止，亦可急诊施术(3)。(2)术前宫颈插管：切割镜外鞘为9mm，一般于术前晚插管，宫颈病变者无需插管。(3)灌流液：用5%葡萄糖溶液，使用全自动膨宫器，膨宫压为13kPa。(4)麻醉：宫颈病变切除用局麻，宫腔病变切除用硬外麻。(5)手术操作：①切除粘膜下肌瘤：(a)粘膜下肌瘤脱出阴道，本文12例，但瘤带在宫腔内，宫腔置入手术镜，切断瘤带，将瘤带组织削平，电凝止血。(b)宫腔内肌瘤：a.有蒂的粘膜下肌瘤，本文4例，切断瘤蒂，用卵圆钳取出肌瘤，然后将蒂部组织削平、止血。b.切除宽蒂肌瘤，本文11例，将肌瘤包膜切开后肌瘤突出宫腔，用电切环切成碎片取出，如肌瘤全部突出宫腔可完全切除；如部分深埋于宫壁内，只能将宫腔突出部分切除，以保持子宫的完整性。②切除子宫内膜息肉和管颈大息肉：本文26例，息肉如多发，使宫腔面积缩小，自基底部切除息肉，内膜息肉一定要切到基底层下以减少复发。管颈息肉大部分为宽蒂，顺序切除多无困难。③功能性子宫出血：本文14例，均为经药物和诊刮治疗无效而行内膜切除。切除顺序：自两侧角开始，然后宫底，自上而下，后壁至侧壁，最后切前壁。切除深度为浅肌层最佳；即内膜的功能层、基底层至下方1～2mm。两侧宫角较薄且壁薄而不易切除的，可用滚球电灼破坏残存内膜。(6)出血处理：内膜切除和息肉切除出血较少，不需特殊处理。粘膜下肌瘤切除一般出血稍多，可宫颈注射催产素或静滴催产素促宫缩以减少出血，亦可静滴止血三联，均能有效止血。管颈出血多者可管内纱布填塞，次日取出。(7)术后处理：麻醉消失后病人能自解小便，并下地活动。术后有少许流血，继而排水样液，持续3～6周，最长者为9周。3个月后月经恢复正常。(8)术后随访：每月一次，3个月后改为每3月一次。随访结果判断标准：①完全满意：术后无月经或月经量少，周期规律，无腹痛及其他不适。血色素恢复正常。②满意：经量减少，但持续时间稍长，无其它不适。③不满意：与术前一样，无改变(4)。
1.6 结果：(1)从表1中可以看出，应用宫腔镜手术治疗子宫异常出血，术后满意率为92.3%，术后病人恢复正常工作和生活，血色素回升快，痛苦少，乐于接受。(2)疗效不满意者2例，均为月经淋漓不净、持续时间长者。予对症处理后好转，回访患者无1例出现并发症。
表1 各种疾病与随访结果分析(例数)
病名 总例数 完全
满意 满意 不满意 满意
率(%)
粘膜下肌瘤 22 21 1 0 100
内膜息肉 8 6 1 1 87.5
功血 14 12 1 1 92.9
宫颈瘤及息肉 21 21 0 0 100
合计 65 60 3 2 92.3
2 讨论
以往治疗粘膜下子宫肌瘤，均需开腹手术甚至行子宫切除，带蒂脱出阴道粘膜下肌瘤除外。子宫内膜息肉及功能性子宫出血患者，在诊刮和药物治疗不能奏效时，只能行子宫切除，病人难以忍受，痛苦大，影响工作和生活。宫腔镜手术可行宫腔病变切除，使大部分患者免除开腹之苦，甚至避免了全宫切除。
随着医学宫腔镜的应用开展，宫腔镜手术越来越多地广泛用于治疗宫腔良性病变引起的功能性子宫出血，使许多内分泌治疗失败而不得已需切除子宫的患者得以保留子宫，甚至保留了生育能力。对于此类疾病，在某些国家已出现了用宫腔镜手术代替子宫切除的趋势(4)。宫腔镜手术切除子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉，切除子宫内膜治疗难治性出血等良性病变，代替子宫切除，具有不开腹、创伤小、术时短、出血少、术后恢复快，痛苦轻、住院日短或在门诊手术、近期并发症少及不影响卵巢功能等优点。对诊断性宫腔镜证实的几乎所有的宫腔内良性病变，均可行宫腔镜手术而达到治疗目的(5)。值得在临床上推广应用。
至于出现2例不满意患者，出血时间长，可能是由于笔者切除内膜不够彻底所至。随着经验的积累和技术的改进，宫腔镜下手术将逐渐变得快捷和安全。
作者单位：陈昌益 广西区人民医院妇产科
参考文献
[1] 邝健全.子宫内膜切除治疗月经过多.国外医学.妇产科分册 1995；22(3)：181
[2] 夏恩兰.宫腔镜手术及其并发症的防治.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(6)：338
[3] 夏恩兰.宫腔镜操作规范(草案).中华妇产科杂志 1997；32(5)：273
[4] 冯力民.宫腔镜手术治疗子宫肌瘤158例疗效分析.中华妇产科杂志 1997；32(5)：286
[5] 罗启东.宫腔镜手术探讨.中山医科大学学报 1997；18(4)：299
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999
近年来随着内窥镜设备的不断进步，宫腔镜手术损伤小得到公认，并成为除子宫切除外又一治疗月经过多的方法(1)。经宫腔镜切除子宫内膜、粘膜下肌瘤等宫内良性病变，可代替子宫切除治愈功血、子宫肌瘤等疾病，免去了开腹手术的弊端(2)。我院自1997年8月～1998年3月曾施行此术65例。现介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组65例病人中，年龄最小21岁，最大55岁，其中子宫粘膜下肌瘤22例，宫颈粘膜下肌瘤3例，宫颈炎性息肉18例，子宫内膜息肉8例，功能性子宫出血14例。
1.2 临床表现：粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉及功血患者均有不同程度的月经过多，经期延长或淋漓不净、贫血，更有甚者影响工作与生活。宫颈病变患者均为妇检发现，部分有阴道出血淋漓不净或接触性出血。
1.3 电切术指征：术前均常规B超检查，血18项、宫腔镜检及诊刮，以再次明确诊断，确定镜下手术的可能性，除外子宫内膜癌及癌前病变等。镜下切除术须符合以下条件：①有明显的月经过多或月经紊乱；②子宫≤9周大小，粘膜下肌瘤直径≤5cm，内膜切除须无生育要求。宫颈病变需刮片除外癌变(3)。
1.4 手术器械：为日本Olympus 9mm连续灌流式宫腔电切镜，电切环呈半圆形，与连接杆成直角，环宽0.7cm，深0.5cm，电凝滚珠直径3mm，使用时连接电切发生器和冷光源，接物镜角度为120°。
1.5 手术方法：(1)手术时间：月经干净后3～7天施术较好，如果粘膜下肌瘤、子宫出血不止，亦可急诊施术(3)。(2)术前宫颈插管：切割镜外鞘为9mm，一般于术前晚插管，宫颈病变者无需插管。(3)灌流液：用5%葡萄糖溶液，使用全自动膨宫器，膨宫压为13kPa。(4)麻醉：宫颈病变切除用局麻，宫腔病变切除用硬外麻。(5)手术操作：①切除粘膜下肌瘤：(a)粘膜下肌瘤脱出阴道，本文12例，但瘤带在宫腔内，宫腔置入手术镜，切断瘤带，将瘤带组织削平，电凝止血。(b)宫腔内肌瘤：a.有蒂的粘膜下肌瘤，本文4例，切断瘤蒂，用卵圆钳取出肌瘤，然后将蒂部组织削平、止血。b.切除宽蒂肌瘤，本文11例，将肌瘤包膜切开后肌瘤突出宫腔，用电切环切成碎片取出，如肌瘤全部突出宫腔可完全切除；如部分深埋于宫壁内，只能将宫腔突出部分切除，以保持子宫的完整性。②切除子宫内膜息肉和管颈大息肉：本文26例，息肉如多发，使宫腔面积缩小，自基底部切除息肉，内膜息肉一定要切到基底层下以减少复发。管颈息肉大部分为宽蒂，顺序切除多无困难。③功能性子宫出血：本文14例，均为经药物和诊刮治疗无效而行内膜切除。切除顺序：自两侧角开始，然后宫底，自上而下，后壁至侧壁，最后切前壁。切除深度为浅肌层最佳；即内膜的功能层、基底层至下方1～2mm。两侧宫角较薄且壁薄而不易切除的，可用滚球电灼破坏残存内膜。(6)出血处理：内膜切除和息肉切除出血较少，不需特殊处理。粘膜下肌瘤切除一般出血稍多，可宫颈注射催产素或静滴催产素促宫缩以减少出血，亦可静滴止血三联，均能有效止血。管颈出血多者可管内纱布填塞，次日取出。(7)术后处理：麻醉消失后病人能自解小便，并下地活动。术后有少许流血，继而排水样液，持续3～6周，最长者为9周。3个月后月经恢复正常。(8)术后随访：每月一次，3个月后改为每3月一次。随访结果判断标准：①完全满意：术后无月经或月经量少，周期规律，无腹痛及其他不适。血色素恢复正常。②满意：经量减少，但持续时间稍长，无其它不适。③不满意：与术前一样，无改变(4)。
1.6 结果：(1)从表1中可以看出，应用宫腔镜手术治疗子宫异常出血，术后满意率为92.3%，术后病人恢复正常工作和生活，血色素回升快，痛苦少，乐于接受。(2)疗效不满意者2例，均为月经淋漓不净、持续时间长者。予对症处理后好转，回访患者无1例出现并发症。
表1 各种疾病与随访结果分析(例数)
病名 总例数 完全
满意 满意 不满意 满意
率(%)
粘膜下肌瘤 22 21 1 0 100
内膜息肉 8 6 1 1 87.5
功血 14 12 1 1 92.9
宫颈瘤及息肉 21 21 0 0 100
合计 65 60 3 2 92.3
2 讨论
以往治疗粘膜下子宫肌瘤，均需开腹手术甚至行子宫切除，带蒂脱出阴道粘膜下肌瘤除外。子宫内膜息肉及功能性子宫出血患者，在诊刮和药物治疗不能奏效时，只能行子宫切除，病人难以忍受，痛苦大，影响工作和生活。宫腔镜手术可行宫腔病变切除，使大部分患者免除开腹之苦，甚至避免了全宫切除。
随着医学宫腔镜的应用开展，宫腔镜手术越来越多地广泛用于治疗宫腔良性病变引起的功能性子宫出血，使许多内分泌治疗失败而不得已需切除子宫的患者得以保留子宫，甚至保留了生育能力。对于此类疾病，在某些国家已出现了用宫腔镜手术代替子宫切除的趋势(4)。宫腔镜手术切除子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉，切除子宫内膜治疗难治性出血等良性病变，代替子宫切除，具有不开腹、创伤小、术时短、出血少、术后恢复快，痛苦轻、住院日短或在门诊手术、近期并发症少及不影响卵巢功能等优点。对诊断性宫腔镜证实的几乎所有的宫腔内良性病变，均可行宫腔镜手术而达到治疗目的(5)。值得在临床上推广应用。
至于出现2例不满意患者，出血时间长，可能是由于笔者切除内膜不够彻底所至。随着经验的积累和技术的改进，宫腔镜下手术将逐渐变得快捷和安全。
作者单位：陈昌益 广西区人民医院妇产科
参考文献
[1] 邝健全.子宫内膜切除治疗月经过多.国外医学.妇产科分册 1995；22(3)：181
[2] 夏恩兰.宫腔镜手术及其并发症的防治.中国实用妇科与产科杂志 1994；10(6)：338
[3] 夏恩兰.宫腔镜操作规范(草案).中华妇产科杂志 1997；32(5)：273
[4] 冯力民.宫腔镜手术治疗子宫肌瘤158例疗效分析.中华妇产科杂志 1997；32(5)：286
[5] 罗启东.宫腔镜手术探讨.中山医科大学学报 1997；18(4)：299
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999