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陈锦华
1993年2月至1997年11月我科收治15例泌尿系结核，现就其诊治情况作一分析。
1 临床资料
本组15例，男10例，女5例。年龄24～63岁，平均35岁。病史1个月～3年，其中0.5～1.5年8例。
1.1 临床表现：膀胱刺激征13例，腰胀痛7例，肉眼血尿9例，镜下血尿15例，附睾及精索肿大增粗2例，附睾皮肤瘘管1例。
1.2 实验室检查：尿检红细胞+～++11例，+++～++++4例，脓细胞+～++2例。尿检抗酸杆菌10例，1例(+)，9例(-)。PCR-Tb-DNA6例，5例(+)，1例(-)。肾图单肾功能重度损害6例，双肾功能重度损害1例。
1.3 尿路平片(KUB)和排泄性尿路造影(IVU)：患肾团块状钙化影1例，不显影11例，集合系统积水扩张7例，虫蚀样破坏3例，输尿管粗细不均、僵硬样变2例，肾孟输尿管连接处狭窄2例，膀胱壁段狭窄1例，输尿管返流2例，膀胱挛缩1例。膀胱镜检呈结核改变9例，肾孟逆行和肾穿刺造影各1例，均示结核改变。B超12例示肾积水、输尿管壁增厚。活检8例，确诊4例。
1.4 初诊与治疗结果：肾结石并积水3例，前列腺增生1例，肾肿瘤1例，下尿路感染3例，血尿待查2例，尿道综合征1例，肾结核3例，膀胱结核1例。合并肾输尿管结石3例，肺结核4例，附睾结核2例，骨结核1例。入院后均先抗痨治疗，手术治疗5例，其中肾切除4例，输尿管移植1例。住院9～75天，平均28天。痊愈6例(病灶切除症状完全消失)，好转9例(症状缓解)，随访5例，病情好转4例，肾功重度损害无恢复1例。
2 讨论
2.1 诊断：本组初诊中被诊为泌尿系结核的仅4例，符合率为20%。初诊正确率低原因分析有以下两个方面。
2.1.1 缺乏临床资料全面收集，对所获得资料缺乏综合分析。本组病例几乎都有膀胱刺激征表现，而现有的资料仅为某一尿常规或X线B超等检查，加之思想上对本病的诊断意识不足，故多以“泌尿系结石”或“尿路感染”来解释。国内统计77.6%结核病人有尿频，尿急，尿痛等膀 胱炎症状(1)。肾结核发病过程一般缓慢，对此没有引起足够的重视也易导致误诊(2)。近年来泌尿生殖系结核的临床表现正趋于不典型(3)，也是误诊的一个重要原因。本组4例合并浸润型肺结核，但无结核的表现，有2例甚至以附睾肿大疼痛为主要症状。
2.1.2 满足于某些辅助检查结果来诊断疾病。本组肉眼血尿9例，镜下血尿15例，脓细胞2例。尿查抗酸杆菌10例，仅1例(+)。X线及B超又不能提供有力依据时，则诊为“血尿待查”或“下尿路感染”。泌尿系结核典型X线征IVU可见肾孟虫蚀样破坏，晚期有肾盏变形，空洞或不显影。如出现钙化则为严重肾结核标志，易误诊为肾结石、肾积水或肾功受损。输尿管膀胱结核主要继发于肾结核，X线征象示输尿管粗细不均，僵直，肾孟输尿管连接部和膀胱壁段狭窄，可见输尿管返流。膀胱容量变小，粘膜毛糙不光滑，严重者并发膀胱挛缩。本组1例显示膀胱容量仅20毫升左右，并有双侧输尿管返流征。肾功严重受损，IVU不显影可通过肾孟逆行或肾穿刺造影而得确诊，后者可作为前者不成功时一个重要的诊断方法。膀胱镜检见粘膜充血水肿，血管纹理紊乱，输尿管口窥视不清，甚至看到浅黄色的粟粒样结核结节及溃疡灶，膀胱三角区域触痛明显等。结核性肉芽肿活检镜下可见干酪坏死物，大量淋巴细胞浸润以及上皮样细胞，郎罕氏细胞。B超主要显示肾积水，集合系统内多个液性暗区，输尿管管壁增厚，管腔闭塞或扩张。肾积水是肾结核最常见的超声改变，呈囊状样改变或不规则形态分离(4)。从1997年起我们开展了PCR检测晨尿Tb-DNA，6例中5例(+)。根据其技术特点认为PCR检测尿结核菌，不但具有较高的灵敏性和特异性，且快速简便，是及时诊断尤其是早期肾结核的有效手段。
2.2 治疗
2.2.1 药物治疗：结核菌与其它细菌相比易产生耐药性，尤其是单用一种药物时更易产生。为此，本组病例均常规三种抗痨药联合使用。据观察，用药后膀胱炎刺激征短则2天明显减轻，大多数在3～7天内缓解。因此，1997年之前尽管尿查抗酸杆菌(-)者，根据其症状采用抗痨药试验性治疗，不但膀胱炎征很快缓解也是确诊的一个方法。不论是药物或手术治疗，出院后均需规律抗痨3～6个月。
2.2.2 外科治疗：尽管有效的药物治疗，使以往许多须手术治疗的病例可通过非手术疗法得以治愈。但有学者研究发现，即使经过平均9个月的抗痨治疗，仍有52%的外科标本可见到新鲜的结核病变，故外科手术在泌尿系结核的治疗中仍有着重要的地位。手术方式主要是切除与重建两种。膀胱结核是肾结核产生临床症状的主要原因，也是影响治疗效果的重要因素。结核性膀胱挛缩不仅容量明显减少，同时并存输尿管口狭窄或闭合不全，严重地影响患者的生活质量，且又是泌尿系结核最难处理的外科问题，除了病灶切除外尚需再作膀胱扩大术。
作者单位：陈锦华 广西民族医院泌尿外科
参考文献
[1] 吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：345
[2] 沙 斌，曾戌广，李兰江.52例泌尿系结核误漏诊分析.临床误诊误治 1991；4：13
[3] 邱建新，谢 桐.泌尿生殖系结核诊治现状.中华泌尿外科杂志 1992；13：390
[4] 付庆国.肾结核的超声显像与病理改变探讨.中国超声医学杂志 1996；12：27
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999
1993年2月至1997年11月我科收治15例泌尿系结核，现就其诊治情况作一分析。
1 临床资料
本组15例，男10例，女5例。年龄24～63岁，平均35岁。病史1个月～3年，其中0.5～1.5年8例。
1.1 临床表现：膀胱刺激征13例，腰胀痛7例，肉眼血尿9例，镜下血尿15例，附睾及精索肿大增粗2例，附睾皮肤瘘管1例。
1.2 实验室检查：尿检红细胞+～++11例，+++～++++4例，脓细胞+～++2例。尿检抗酸杆菌10例，1例(+)，9例(-)。PCR-Tb-DNA6例，5例(+)，1例(-)。肾图单肾功能重度损害6例，双肾功能重度损害1例。
1.3 尿路平片(KUB)和排泄性尿路造影(IVU)：患肾团块状钙化影1例，不显影11例，集合系统积水扩张7例，虫蚀样破坏3例，输尿管粗细不均、僵硬样变2例，肾孟输尿管连接处狭窄2例，膀胱壁段狭窄1例，输尿管返流2例，膀胱挛缩1例。膀胱镜检呈结核改变9例，肾孟逆行和肾穿刺造影各1例，均示结核改变。B超12例示肾积水、输尿管壁增厚。活检8例，确诊4例。
1.4 初诊与治疗结果：肾结石并积水3例，前列腺增生1例，肾肿瘤1例，下尿路感染3例，血尿待查2例，尿道综合征1例，肾结核3例，膀胱结核1例。合并肾输尿管结石3例，肺结核4例，附睾结核2例，骨结核1例。入院后均先抗痨治疗，手术治疗5例，其中肾切除4例，输尿管移植1例。住院9～75天，平均28天。痊愈6例(病灶切除症状完全消失)，好转9例(症状缓解)，随访5例，病情好转4例，肾功重度损害无恢复1例。
2 讨论
2.1 诊断：本组初诊中被诊为泌尿系结核的仅4例，符合率为20%。初诊正确率低原因分析有以下两个方面。
2.1.1 缺乏临床资料全面收集，对所获得资料缺乏综合分析。本组病例几乎都有膀胱刺激征表现，而现有的资料仅为某一尿常规或X线B超等检查，加之思想上对本病的诊断意识不足，故多以“泌尿系结石”或“尿路感染”来解释。国内统计77.6%结核病人有尿频，尿急，尿痛等膀 胱炎症状(1)。肾结核发病过程一般缓慢，对此没有引起足够的重视也易导致误诊(2)。近年来泌尿生殖系结核的临床表现正趋于不典型(3)，也是误诊的一个重要原因。本组4例合并浸润型肺结核，但无结核的表现，有2例甚至以附睾肿大疼痛为主要症状。
2.1.2 满足于某些辅助检查结果来诊断疾病。本组肉眼血尿9例，镜下血尿15例，脓细胞2例。尿查抗酸杆菌10例，仅1例(+)。X线及B超又不能提供有力依据时，则诊为“血尿待查”或“下尿路感染”。泌尿系结核典型X线征IVU可见肾孟虫蚀样破坏，晚期有肾盏变形，空洞或不显影。如出现钙化则为严重肾结核标志，易误诊为肾结石、肾积水或肾功受损。输尿管膀胱结核主要继发于肾结核，X线征象示输尿管粗细不均，僵直，肾孟输尿管连接部和膀胱壁段狭窄，可见输尿管返流。膀胱容量变小，粘膜毛糙不光滑，严重者并发膀胱挛缩。本组1例显示膀胱容量仅20毫升左右，并有双侧输尿管返流征。肾功严重受损，IVU不显影可通过肾孟逆行或肾穿刺造影而得确诊，后者可作为前者不成功时一个重要的诊断方法。膀胱镜检见粘膜充血水肿，血管纹理紊乱，输尿管口窥视不清，甚至看到浅黄色的粟粒样结核结节及溃疡灶，膀胱三角区域触痛明显等。结核性肉芽肿活检镜下可见干酪坏死物，大量淋巴细胞浸润以及上皮样细胞，郎罕氏细胞。B超主要显示肾积水，集合系统内多个液性暗区，输尿管管壁增厚，管腔闭塞或扩张。肾积水是肾结核最常见的超声改变，呈囊状样改变或不规则形态分离(4)。从1997年起我们开展了PCR检测晨尿Tb-DNA，6例中5例(+)。根据其技术特点认为PCR检测尿结核菌，不但具有较高的灵敏性和特异性，且快速简便，是及时诊断尤其是早期肾结核的有效手段。
2.2 治疗
2.2.1 药物治疗：结核菌与其它细菌相比易产生耐药性，尤其是单用一种药物时更易产生。为此，本组病例均常规三种抗痨药联合使用。据观察，用药后膀胱炎刺激征短则2天明显减轻，大多数在3～7天内缓解。因此，1997年之前尽管尿查抗酸杆菌(-)者，根据其症状采用抗痨药试验性治疗，不但膀胱炎征很快缓解也是确诊的一个方法。不论是药物或手术治疗，出院后均需规律抗痨3～6个月。
2.2.2 外科治疗：尽管有效的药物治疗，使以往许多须手术治疗的病例可通过非手术疗法得以治愈。但有学者研究发现，即使经过平均9个月的抗痨治疗，仍有52%的外科标本可见到新鲜的结核病变，故外科手术在泌尿系结核的治疗中仍有着重要的地位。手术方式主要是切除与重建两种。膀胱结核是肾结核产生临床症状的主要原因，也是影响治疗效果的重要因素。结核性膀胱挛缩不仅容量明显减少，同时并存输尿管口狭窄或闭合不全，严重地影响患者的生活质量，且又是泌尿系结核最难处理的外科问题，除了病灶切除外尚需再作膀胱扩大术。
作者单位：陈锦华 广西民族医院泌尿外科
参考文献
[1] 吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993：345
[2] 沙 斌，曾戌广，李兰江.52例泌尿系结核误漏诊分析.临床误诊误治 1991；4：13
[3] 邱建新，谢 桐.泌尿生殖系结核诊治现状.中华泌尿外科杂志 1992；13：390
[4] 付庆国.肾结核的超声显像与病理改变探讨.中国超声医学杂志 1996；12：27
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999