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黄家枞
随着老年人人数的增加，老年人胆道疾病发病率增高，胆囊全层坏死穿孔是高龄患者胆道疾病中一种严重并发症。我院自1986年1月至1998年9月共手术治疗42例年龄在60岁以上的胆囊穿孔患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般情况：男性12例，女性30例，年龄60～81岁，平均66.7岁。
1.2 临床表现：既往有胆囊结石31例，慢性胆囊炎6例，胆总管结石1例，共38例，占胆囊穿孔的90.5%，病史0.5～49年，平均9.6年，仅有4例首次发作。入院时休克者11例，意识模糊3例，黄疸16例，全腹压痛36例，反跳痛7例，腹肌紧张6例，肝区叩痛10例，腹部移动性浊音39例，腹腔穿刺抽出胆汁样脓液39例。白细胞计数：4.5×109～6.9×109/L15例，7×109～10×109/L22例，10.1×109～15×109/L3例，20.1×109/L以上2例。胆汁细菌培养30例，27例阳性，21例为大肠杆菌，3例为变形杆菌，2例为链球菌，1例为葡萄球菌。
1.3 发病至入院时间：3～6小时7例(其中内科治疗失败中转外科5例)，6～9小时16例，10～13小时12例，15～24小时5例，24～36小时2例。
1.4 术前并存疾病：冠心病19例，高血压6例，慢性支气管炎12例，肺气肿7例，前列腺增生致排尿困难8例，糖尿病1例，同一患者并存两种以上疾病16例。
1.5 穿孔部位：胆囊底30例，体部1例，颈部5例，多处穿孔6例。
1.6 手术方式：胆囊造口术加腹腔引流2例，胆囊切除加腹腔引流39例，胆囊切除加胆总管切开取石T管引流加腹腔引流1例。
1.7 治疗结果：治愈38例，好转1例，死亡3例，死亡率为7.1%，其中死于中毒性休克2例，心力衰竭1例。
2 讨论
2.1老年人胆囊穿孔患者特点：(一)病史长：老年患者大多数有长期胆道疾病史，本组共38例，占胆囊穿孔的90.5%，病史平均达9.6年。(二)老年人身体功能和抗病免疫能力低：老年人腹肌萎缩，腹壁变弱，有的脂肪组织较多，对炎症反应差，对疼痛反应迟钝，所以临床表现不典型，而且轻微。本组42例，仅有全腹压痛36例，反跳痛7例，腹肌紧张6例。说明临床表现比实际病理改变轻微。本组白细胞计数10×109/L以下37例，占88.1%，说明老年人的免疫力降低。(三)老年急性胆囊炎病程进快：本组18例发病至手术时仅5～10小时，术中已见胆囊坏疽穿孔，弥漫性腹膜炎，占本组42.8%。(四)老年人胆囊炎容易穿孔，其原因(1)：(1)由于病史较长，胆囊反复出现炎症，使胆囊壁变脆，缺血，局部坏死易穿孔。(2)胆囊炎大多数合并有结石，本组42例手术证实有31例合并结石。由于结石压迫并刺激胆囊壁，易发生损伤、缺血、坏死，特别是结石压迫胆囊静脉主支，致使胆囊静脉血回流受阻，造成胆囊充血水肿，容易穿孔。(3)老年人多有全身动脉粥样硬化，其胆囊动脉腔变窄，因炎症导致胆囊动脉末梢闭塞引起胆囊缺血坏死而穿孔。本组4例首次发作与此有关。(五)病情重，死亡率高：本组入院时病情危重者占33.3%，死亡率为7.1%。(六)老年人胆囊穿孔多同时并存其他脏器疾病，本组32例(76.1%)同时并存内科疾病。这些疾病严重影响了对急性炎症的耐受力，使机体的抗病能力进一步下降。
2.2 诊断胆囊穿孔确诊率近年来有所提高，本组术前确诊率占85.7%。我们有如下体会：(一)详细询问病史，包括发病前的情况，是否有反复发作及胆道疾病病史，有无诱因、黄疸史。全面进行体查，抓住临床表现轻微与病理改变严重的特点，了解生命体征，神志变化，有无黄疸，掌握腹部压痛范围及主要压痛点，有无反跳痛，不可强调腹肌紧张之特征，叩诊有否移动性浊音。决不能因腹部体征而排除胆囊穿孔可能性。(二)腹腔穿刺：由于老年患者胆囊壁脆，收缩能力差，往往穿孔较大，大网膜包裹可能性小，故胆汁易大量流入腹腔，腹穿阳性率较高，本组腹穿阳性率达92.9%。所以腹穿是诊断胆囊穿孔的重要手段，对基层医院尤为重要。如腹穿阴性而高度怀疑胆囊穿孔时，应早期剖腹探查，以免延误手术时机。
2.3 治疗：老年人胆囊穿孔病情危重，手术死亡率高，据报道手术死亡率为20%～22.7%(2，3)。随着近代外科发展，注重围手术期处理，对老年人胆囊穿孔采取积极的手术态度，降低了手术死亡率，本组死亡率为7.1%。我们体会，充分术前准备，早期手术，腹腔充分引流，有效控制感染，做好并存病和并发症的防治以及全身支持疗法是重要的。由于老年人免疫功能低下，代偿能力差，随着穿孔时间延长，发生中毒性休克机会也随之增加。胆囊穿孔一旦明确，应及早手术，本组5例发病后超过24小时手术，2例死于中毒性休克，所以早期手术是减少老年患者死亡之关键。对高度怀疑胆囊穿孔者，应及早剖腹探查，本组中3例经剖腹探查明确诊断。由于老年患者耐受力差，手术应以简单有效为好(4，5)。本组2例因病情危急，仅得胆囊造口，33例在病情允许下采用顺逆结合法切除胆囊，获得较好的效果。
防城港市防城区二医院
参考文献
[1]杨维良，裴建华.老年人急性胆囊炎的特点及诊治经验.腹部外科 1990；3(3)：105
[2]刘金德，年锡亭，夏怀珍.急性胆囊炎288例诊治分析.实用外科杂志 1990；10(12)：637
[3]张昌乾.老年胆汁性腹膜炎诊治体会.实用外科杂志 1992；12(6)：309
[4]刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗.腹部外科.1998；11(4)：148
[5]钱 礼.胆石病的治疗原则和手术方法.实用外科杂志 1992；12(6)：325
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999
随着老年人人数的增加，老年人胆道疾病发病率增高，胆囊全层坏死穿孔是高龄患者胆道疾病中一种严重并发症。我院自1986年1月至1998年9月共手术治疗42例年龄在60岁以上的胆囊穿孔患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般情况：男性12例，女性30例，年龄60～81岁，平均66.7岁。
1.2 临床表现：既往有胆囊结石31例，慢性胆囊炎6例，胆总管结石1例，共38例，占胆囊穿孔的90.5%，病史0.5～49年，平均9.6年，仅有4例首次发作。入院时休克者11例，意识模糊3例，黄疸16例，全腹压痛36例，反跳痛7例，腹肌紧张6例，肝区叩痛10例，腹部移动性浊音39例，腹腔穿刺抽出胆汁样脓液39例。白细胞计数：4.5×109～6.9×109/L15例，7×109～10×109/L22例，10.1×109～15×109/L3例，20.1×109/L以上2例。胆汁细菌培养30例，27例阳性，21例为大肠杆菌，3例为变形杆菌，2例为链球菌，1例为葡萄球菌。
1.3 发病至入院时间：3～6小时7例(其中内科治疗失败中转外科5例)，6～9小时16例，10～13小时12例，15～24小时5例，24～36小时2例。
1.4 术前并存疾病：冠心病19例，高血压6例，慢性支气管炎12例，肺气肿7例，前列腺增生致排尿困难8例，糖尿病1例，同一患者并存两种以上疾病16例。
1.5 穿孔部位：胆囊底30例，体部1例，颈部5例，多处穿孔6例。
1.6 手术方式：胆囊造口术加腹腔引流2例，胆囊切除加腹腔引流39例，胆囊切除加胆总管切开取石T管引流加腹腔引流1例。
1.7 治疗结果：治愈38例，好转1例，死亡3例，死亡率为7.1%，其中死于中毒性休克2例，心力衰竭1例。
2 讨论
2.1老年人胆囊穿孔患者特点：(一)病史长：老年患者大多数有长期胆道疾病史，本组共38例，占胆囊穿孔的90.5%，病史平均达9.6年。(二)老年人身体功能和抗病免疫能力低：老年人腹肌萎缩，腹壁变弱，有的脂肪组织较多，对炎症反应差，对疼痛反应迟钝，所以临床表现不典型，而且轻微。本组42例，仅有全腹压痛36例，反跳痛7例，腹肌紧张6例。说明临床表现比实际病理改变轻微。本组白细胞计数10×109/L以下37例，占88.1%，说明老年人的免疫力降低。(三)老年急性胆囊炎病程进快：本组18例发病至手术时仅5～10小时，术中已见胆囊坏疽穿孔，弥漫性腹膜炎，占本组42.8%。(四)老年人胆囊炎容易穿孔，其原因(1)：(1)由于病史较长，胆囊反复出现炎症，使胆囊壁变脆，缺血，局部坏死易穿孔。(2)胆囊炎大多数合并有结石，本组42例手术证实有31例合并结石。由于结石压迫并刺激胆囊壁，易发生损伤、缺血、坏死，特别是结石压迫胆囊静脉主支，致使胆囊静脉血回流受阻，造成胆囊充血水肿，容易穿孔。(3)老年人多有全身动脉粥样硬化，其胆囊动脉腔变窄，因炎症导致胆囊动脉末梢闭塞引起胆囊缺血坏死而穿孔。本组4例首次发作与此有关。(五)病情重，死亡率高：本组入院时病情危重者占33.3%，死亡率为7.1%。(六)老年人胆囊穿孔多同时并存其他脏器疾病，本组32例(76.1%)同时并存内科疾病。这些疾病严重影响了对急性炎症的耐受力，使机体的抗病能力进一步下降。
2.2 诊断胆囊穿孔确诊率近年来有所提高，本组术前确诊率占85.7%。我们有如下体会：(一)详细询问病史，包括发病前的情况，是否有反复发作及胆道疾病病史，有无诱因、黄疸史。全面进行体查，抓住临床表现轻微与病理改变严重的特点，了解生命体征，神志变化，有无黄疸，掌握腹部压痛范围及主要压痛点，有无反跳痛，不可强调腹肌紧张之特征，叩诊有否移动性浊音。决不能因腹部体征而排除胆囊穿孔可能性。(二)腹腔穿刺：由于老年患者胆囊壁脆，收缩能力差，往往穿孔较大，大网膜包裹可能性小，故胆汁易大量流入腹腔，腹穿阳性率较高，本组腹穿阳性率达92.9%。所以腹穿是诊断胆囊穿孔的重要手段，对基层医院尤为重要。如腹穿阴性而高度怀疑胆囊穿孔时，应早期剖腹探查，以免延误手术时机。
2.3 治疗：老年人胆囊穿孔病情危重，手术死亡率高，据报道手术死亡率为20%～22.7%(2，3)。随着近代外科发展，注重围手术期处理，对老年人胆囊穿孔采取积极的手术态度，降低了手术死亡率，本组死亡率为7.1%。我们体会，充分术前准备，早期手术，腹腔充分引流，有效控制感染，做好并存病和并发症的防治以及全身支持疗法是重要的。由于老年人免疫功能低下，代偿能力差，随着穿孔时间延长，发生中毒性休克机会也随之增加。胆囊穿孔一旦明确，应及早手术，本组5例发病后超过24小时手术，2例死于中毒性休克，所以早期手术是减少老年患者死亡之关键。对高度怀疑胆囊穿孔者，应及早剖腹探查，本组中3例经剖腹探查明确诊断。由于老年患者耐受力差，手术应以简单有效为好(4，5)。本组2例因病情危急，仅得胆囊造口，33例在病情允许下采用顺逆结合法切除胆囊，获得较好的效果。
防城港市防城区二医院
参考文献
[1]杨维良，裴建华.老年人急性胆囊炎的特点及诊治经验.腹部外科 1990；3(3)：105
[2]刘金德，年锡亭，夏怀珍.急性胆囊炎288例诊治分析.实用外科杂志 1990；10(12)：637
[3]张昌乾.老年胆汁性腹膜炎诊治体会.实用外科杂志 1992；12(6)：309
[4]刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗.腹部外科.1998；11(4)：148
[5]钱 礼.胆石病的治疗原则和手术方法.实用外科杂志 1992；12(6)：325
广西医学
GUANGXI MEDICAL YIXUE
1999年 第21卷 第3期 Vol.21 No.3 1999