腰麻硬膜外复合麻醉法10年临床分析
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王华民 李志学 曲仁海
150001 哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科
关键词:
编者按 硬膜外穿刺时一旦刺破硬脊膜，是否继续进行硬脊膜外阻滞，一直有争议。1937年Soresi首次在硬膜外注局麻药后继续进针刺破蛛网膜注入局麻药完成复合脊麻-硬膜外麻醉(CSEA)并未引起重视.直至1992年开始发明带背孔的Tuohy针及可从此针刺入蛛网膜下腔的无创细(25～26G甚至27～29G)针，即针尖呈圆锥笔尖形，在笔尖旁侧开孔，不引起脊膜割伤，也便于单穿刺点针通针法(needle through needle)完成复合脊麻及硬脊膜外麻醉，才逐渐为人们所接受，所以从安全简便考虑，CSEA应以单穿刺点法(SST)并选用无创细脊麻针为宜，不宜再用双穿刺点法(DST)，更不宜采用传统钭面开口的脊麻针(20～22G)。
我院1988年开始将蛛网膜下腔麻醉(SA)与连续硬膜外腔麻醉(CEA)复合麻醉(Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)法应用于临床至今已10年，取得了满意的效果，现报告如下。
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资料与方法
1988年5月～1998年5月10年间共施行CSEA 11 383例，其中占择期手术的21.5%，急诊手术的16.5%。在择期手术中妇科占46.1%、泌尿科23.6%、骨科23.6%、普通外科下腹及下肢手术6.7%；在急诊手术中普外科占45.4%(多数为阑尾切除术)，妇科占26.7%，剖宫产占6.3%(近5年来剖宫产采用SA者占95%以上)，下肢手术占21.6%。
麻醉前准备 术前30分钟肌注安定10mg、阿托品0.5mg，开放静脉，输液300～500ml，生命体征监测。
麻醉方法 术中均吸氧，保持SpO2在99%，注意输液速度，保持血压平稳。
1.二点法(double-segment technique，DST)：是最常用的方法(86.3%)，EA穿刺点依手术部位而定，SA选用L3～4，先行硬膜外置管，再行SA。
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2.一点法(single-segment technique，SST)于L3-4或L2-3先行硬膜外置管，退出EA针，于原点行SA。也可不退EA针，将SA针沿EA针刺入行SA。而后再退出SA针、EA针。由于联合针(combined spinal and epidural needle，CSEN)的逐渐完善，CSEN行CSEA的临床应用逐渐广泛[1]，称为联合针法：于L3-4刺入EA针达硬膜外腔，再将SA针通过EA针刺入蛛网膜下腔行SA，取出SA针，EA针旋转90度或180度后置入硬膜外导管，预防导管误入蛛网膜下腔[2]。
局麻药 SA用药量约为单纯SA时的2/3～4/5，对其麻醉不足部分用EA补充。常用的SA药为重比重液：0.5%布比卡因或1∶1∶1液(1%地卡因1ml、3%麻黄碱1ml、10%葡萄糖1ml)，轻比重液为0.2%地卡因或0.15%布比卡因；EA用药常采用0.25%地卡因-1%利多卡因，或0.25%～0.375%布比卡因和1%利多卡因混合液。
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讨论
CSEA的优点 SA的优点是局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉效果确切；缺点是平面较高时对循环、呼吸影响明显，麻醉时间受限。SA的优缺点恰是CEA的不足与长处。由于在SA同时兼用CEA，使硬膜外腔中局麻药浓度高于脑脊液中局麻药的浓度，硬膜外腔中的局麻药可以不断地向蛛网膜下腔中扩散，使脑脊液中局麻药的浓度得以保持，而获得持久的如同SA的麻醉效果。因此，为取得良好的麻醉效果，在CSEA麻醉中，必须及时补充EA用药。CSEA可充分发挥SA和EA的优点，避其缺点，从而使CSEA具有麻醉药用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，减少麻醉中使用升压药的机会，手术时间不受限制，减少了SA后头痛的发生率，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率等优点[3]。CSEA主要适用于中下腹以下的各种手术。CSEN可充分发挥CSEA的优点，应大力推广。
CSEA的管理 CSEA安全且效果好，关键在于SA用药量的掌握和适时补充EA用药[4]。SA应根据手术部位、病人情况、手术时间选择局麻药的种类和剂量，例如在子宫切除术中，对老年人、肥胖者，SA用药量应适当减少，使SA平面不超过T10，其不足部分用EA注药量来调节，且术中应及时补充EA用药，保持持续的腹肌松弛、肠管安静，术中注意补充液体，保持血压、脉搏平稳。若手术时间短或SA平面已足够手术要求，无须再用EA时，也应于手术结束前，从硬膜外导管注入生理盐水10～20ml，以降低SA后头痛发生率。在CSEA操作中若出现腰骶神经刺激症状者，术毕前硬膜外腔注入地塞米松5mg或留置硬膜外导管，术后备用，用以预防治疗可能发生的腰腿部感觉、运动障碍及灼痛等。剖宫产手术要求SA麻醉腰骶神经，EA麻醉胸神经，采用两点法更为合理。
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合并症 CSEA的合并症少，在1997年施行CSEA共1 543例中发生SA后头痛5例(0.3%)，硬膜外导管误入蛛网膜下腔3例，10年来无EA药液渗入蛛网膜下腔而致全脊麻的病例。从理论上讲，SA、EA的合并症，CSEA均有可能出现。
1.头痛 单纯SA后头痛发生率较高，而在CSEA中SA后头痛发生率却极低，其原因可能与术中及时补充EA药液，使硬膜外腔处于正压，减少脑脊液外流，同时又采用了综合预防措施如SA针均为7号或5号细长针，采用B-D公司生产的CSEN，术中术后注意液体补充，术后去枕平卧，术后均采用硬膜外止痛等有关。
2.导管误入蛛网膜下腔 其中采用二点法1例，联合针法2例，原因可能与硬膜外针过深、硬膜外导管较硬有关。此3例均及时发现，而改为连续SA法完成手术，术毕将硬膜外导管留入硬膜外腔(用注射器连接硬膜外导管，边回抽边退管，待无脑脊液抽出时，停止拔管并向管中注入生理盐水10ml，再回抽仍无回流，固定导管带回病室，术后留置2～3天，无头痛发生时再将导管拔出。本组3例术后均无头痛。
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3.术后严重呼吸抑制1例，女，66岁，联合针法行子宫切除术，术毕前从硬膜外导管注入吗啡、氟哌利多各2mg，术后5小时出现昏睡、呼吸抑制，间断应用纳络酮拮抗，21小时后恢复正常。呼吸抑制时间如此之长，可能与较多吗啡经SA针孔进入脑脊液中排出缓慢有关。
CSEA二种操作法的优缺点
1.二点法中用SA麻醉腰骶神经，再用EA麻醉胸神经，使机体有一个代偿过程和输液时间，对血液动力学影响最小，且可获得局麻药用量小、麻醉充分、肌松好、牵拉反应少等优点；主要缺点是二个穿刺点，增加了局部损伤，本法最适用于剖宫产、肾切除及腰椎管手术等。
2.一点法优点是在同一棘间(L3-4或L2-3)穿刺，减少了穿刺损伤机会，先行硬外穿刺置硬外导管而再在原点行SA，在理论上有SA针刺伤硬外导管的可能，但在一千余例操作中从未遇到。其中联合针法的主要优点是减少了棘上韧带、黄韧带的穿刺损伤，减少了感染机会，棘间损伤小[5]。Whitacre SA针为侧开孔，注药方向性强，向尾侧注药易造成麻醉平面不足，采用针孔向侧方注药对 SA平面影响较小。SA后头痛发生率极低，其主要缺点是：硬膜外针若进针不正时，SA针往往不能刺入蛛网膜下腔，且有刺伤脊神经根的可能；硬外导管从SA针孔置入蛛网膜下腔的机会相对较多。有人认为将EA针做90度转向，对避免导管误入蛛网膜下腔效果可能更好[6]。联合针中EA针针尖锋利，负压法判断硬膜外腔可能导致刺破硬膜，应用注射阻力消失法，可减少刺破硬膜的机会。
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获1994年度黑龙江省医药卫生科技进步奖
参考文献
1 Lifschits R，Jedeikin R.Spinal and epidural anaesthesia，Anaesthesia，1992，47，503-505.
2 Fergusion DJM.Dural puncture and epi
dural catheters [letter]. Anaesthesia，1992，3：272.
3 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志，1993，6：3-11.
4 曲仁海，王华民.腰麻并用硬膜外阻滞用于股骨颈骨折行人工股骨头置换术10例.中华麻醉学杂志，1994，14：59-60.
5 张野，曾因明.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：211.
6 Felsby S，Juelsgaard P.Combined spinal and epidural anesthesia.Anesth Analg，1995，80：821-826.
(收稿：1998-10-15 修回：1999-06-01), 百拇医药
150001 哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科
关键词:
编者按 硬膜外穿刺时一旦刺破硬脊膜，是否继续进行硬脊膜外阻滞，一直有争议。1937年Soresi首次在硬膜外注局麻药后继续进针刺破蛛网膜注入局麻药完成复合脊麻-硬膜外麻醉(CSEA)并未引起重视.直至1992年开始发明带背孔的Tuohy针及可从此针刺入蛛网膜下腔的无创细(25～26G甚至27～29G)针，即针尖呈圆锥笔尖形，在笔尖旁侧开孔，不引起脊膜割伤，也便于单穿刺点针通针法(needle through needle)完成复合脊麻及硬脊膜外麻醉，才逐渐为人们所接受，所以从安全简便考虑，CSEA应以单穿刺点法(SST)并选用无创细脊麻针为宜，不宜再用双穿刺点法(DST)，更不宜采用传统钭面开口的脊麻针(20～22G)。
我院1988年开始将蛛网膜下腔麻醉(SA)与连续硬膜外腔麻醉(CEA)复合麻醉(Combined spinal and epidural anesthesia，CSEA)法应用于临床至今已10年，取得了满意的效果，现报告如下。
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资料与方法
1988年5月～1998年5月10年间共施行CSEA 11 383例，其中占择期手术的21.5%，急诊手术的16.5%。在择期手术中妇科占46.1%、泌尿科23.6%、骨科23.6%、普通外科下腹及下肢手术6.7%；在急诊手术中普外科占45.4%(多数为阑尾切除术)，妇科占26.7%，剖宫产占6.3%(近5年来剖宫产采用SA者占95%以上)，下肢手术占21.6%。
麻醉前准备 术前30分钟肌注安定10mg、阿托品0.5mg，开放静脉，输液300～500ml，生命体征监测。
麻醉方法 术中均吸氧，保持SpO2在99%，注意输液速度，保持血压平稳。
1.二点法(double-segment technique，DST)：是最常用的方法(86.3%)，EA穿刺点依手术部位而定，SA选用L3～4，先行硬膜外置管，再行SA。
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2.一点法(single-segment technique，SST)于L3-4或L2-3先行硬膜外置管，退出EA针，于原点行SA。也可不退EA针，将SA针沿EA针刺入行SA。而后再退出SA针、EA针。由于联合针(combined spinal and epidural needle，CSEN)的逐渐完善，CSEN行CSEA的临床应用逐渐广泛[1]，称为联合针法：于L3-4刺入EA针达硬膜外腔，再将SA针通过EA针刺入蛛网膜下腔行SA，取出SA针，EA针旋转90度或180度后置入硬膜外导管，预防导管误入蛛网膜下腔[2]。
局麻药 SA用药量约为单纯SA时的2/3～4/5，对其麻醉不足部分用EA补充。常用的SA药为重比重液：0.5%布比卡因或1∶1∶1液(1%地卡因1ml、3%麻黄碱1ml、10%葡萄糖1ml)，轻比重液为0.2%地卡因或0.15%布比卡因；EA用药常采用0.25%地卡因-1%利多卡因，或0.25%～0.375%布比卡因和1%利多卡因混合液。
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讨论
CSEA的优点 SA的优点是局麻药用量少、麻醉潜伏期短、麻醉效果确切；缺点是平面较高时对循环、呼吸影响明显，麻醉时间受限。SA的优缺点恰是CEA的不足与长处。由于在SA同时兼用CEA，使硬膜外腔中局麻药浓度高于脑脊液中局麻药的浓度，硬膜外腔中的局麻药可以不断地向蛛网膜下腔中扩散，使脑脊液中局麻药的浓度得以保持，而获得持久的如同SA的麻醉效果。因此，为取得良好的麻醉效果，在CSEA麻醉中，必须及时补充EA用药。CSEA可充分发挥SA和EA的优点，避其缺点，从而使CSEA具有麻醉药用量小，作用发挥快、效果确切、肌松充分，对循环、呼吸影响轻微，减少麻醉中使用升压药的机会，手术时间不受限制，减少了SA后头痛的发生率，便于术后硬膜外止痛，降低椎管内麻醉失败率等优点[3]。CSEA主要适用于中下腹以下的各种手术。CSEN可充分发挥CSEA的优点，应大力推广。
CSEA的管理 CSEA安全且效果好，关键在于SA用药量的掌握和适时补充EA用药[4]。SA应根据手术部位、病人情况、手术时间选择局麻药的种类和剂量，例如在子宫切除术中，对老年人、肥胖者，SA用药量应适当减少，使SA平面不超过T10，其不足部分用EA注药量来调节，且术中应及时补充EA用药，保持持续的腹肌松弛、肠管安静，术中注意补充液体，保持血压、脉搏平稳。若手术时间短或SA平面已足够手术要求，无须再用EA时，也应于手术结束前，从硬膜外导管注入生理盐水10～20ml，以降低SA后头痛发生率。在CSEA操作中若出现腰骶神经刺激症状者，术毕前硬膜外腔注入地塞米松5mg或留置硬膜外导管，术后备用，用以预防治疗可能发生的腰腿部感觉、运动障碍及灼痛等。剖宫产手术要求SA麻醉腰骶神经，EA麻醉胸神经，采用两点法更为合理。
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合并症 CSEA的合并症少，在1997年施行CSEA共1 543例中发生SA后头痛5例(0.3%)，硬膜外导管误入蛛网膜下腔3例，10年来无EA药液渗入蛛网膜下腔而致全脊麻的病例。从理论上讲，SA、EA的合并症，CSEA均有可能出现。
1.头痛 单纯SA后头痛发生率较高，而在CSEA中SA后头痛发生率却极低，其原因可能与术中及时补充EA药液，使硬膜外腔处于正压，减少脑脊液外流，同时又采用了综合预防措施如SA针均为7号或5号细长针，采用B-D公司生产的CSEN，术中术后注意液体补充，术后去枕平卧，术后均采用硬膜外止痛等有关。
2.导管误入蛛网膜下腔 其中采用二点法1例，联合针法2例，原因可能与硬膜外针过深、硬膜外导管较硬有关。此3例均及时发现，而改为连续SA法完成手术，术毕将硬膜外导管留入硬膜外腔(用注射器连接硬膜外导管，边回抽边退管，待无脑脊液抽出时，停止拔管并向管中注入生理盐水10ml，再回抽仍无回流，固定导管带回病室，术后留置2～3天，无头痛发生时再将导管拔出。本组3例术后均无头痛。
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3.术后严重呼吸抑制1例，女，66岁，联合针法行子宫切除术，术毕前从硬膜外导管注入吗啡、氟哌利多各2mg，术后5小时出现昏睡、呼吸抑制，间断应用纳络酮拮抗，21小时后恢复正常。呼吸抑制时间如此之长，可能与较多吗啡经SA针孔进入脑脊液中排出缓慢有关。
CSEA二种操作法的优缺点
1.二点法中用SA麻醉腰骶神经，再用EA麻醉胸神经，使机体有一个代偿过程和输液时间，对血液动力学影响最小，且可获得局麻药用量小、麻醉充分、肌松好、牵拉反应少等优点；主要缺点是二个穿刺点，增加了局部损伤，本法最适用于剖宫产、肾切除及腰椎管手术等。
2.一点法优点是在同一棘间(L3-4或L2-3)穿刺，减少了穿刺损伤机会，先行硬外穿刺置硬外导管而再在原点行SA，在理论上有SA针刺伤硬外导管的可能，但在一千余例操作中从未遇到。其中联合针法的主要优点是减少了棘上韧带、黄韧带的穿刺损伤，减少了感染机会，棘间损伤小[5]。Whitacre SA针为侧开孔，注药方向性强，向尾侧注药易造成麻醉平面不足，采用针孔向侧方注药对 SA平面影响较小。SA后头痛发生率极低，其主要缺点是：硬膜外针若进针不正时，SA针往往不能刺入蛛网膜下腔，且有刺伤脊神经根的可能；硬外导管从SA针孔置入蛛网膜下腔的机会相对较多。有人认为将EA针做90度转向，对避免导管误入蛛网膜下腔效果可能更好[6]。联合针中EA针针尖锋利，负压法判断硬膜外腔可能导致刺破硬膜，应用注射阻力消失法，可减少刺破硬膜的机会。
, http://www.100md.com
获1994年度黑龙江省医药卫生科技进步奖
参考文献
1 Lifschits R，Jedeikin R.Spinal and epidural anaesthesia，Anaesthesia，1992，47，503-505.
2 Fergusion DJM.Dural puncture and epi
dural catheters [letter]. Anaesthesia，1992，3：272.
3 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法.实用麻醉杂志，1993，6：3-11.
4 曲仁海，王华民.腰麻并用硬膜外阻滞用于股骨颈骨折行人工股骨头置换术10例.中华麻醉学杂志，1994，14：59-60.
5 张野，曾因明.复合腰麻硬膜外麻醉.国外医学麻醉学与复苏分册，1996，17：211.
6 Felsby S，Juelsgaard P.Combined spinal and epidural anesthesia.Anesth Analg，1995，80：821-826.
(收稿：1998-10-15 修回：1999-06-01), 百拇医药