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编号:10561317
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     李 明

    马鞍山市第一人民医院脑外科 安徽马鞍山市 243000

    关键词: 硬膜外血肿;儿童;微创伤;钻孔治疗

    儿童硬膜外血肿以急性为主,主要与脑膜中动脉、骨折处板障、脑膜静脉出血有关。基本需行急诊开瓣减压血肿清除术治疗。15d后属慢性,较少见,多为急性迁移而至。1995年以来,我科对18例儿童急性硬膜外血肿先给予药物治疗,根据血肿量的大小在入院7~14d,待血肿开始液化,再行硬膜外血肿微创伤钻孔治疗。此法使儿童术后并发症发生率明显降低,生存质量明显提高。

    1 临床资料

    1.1 病例选择 男性10例,女性8例,年龄3~7岁。其中有短暂昏迷史4例。

    1.2 病因及分类 儿童被自行车或摩托车撞伤5例,在娱乐设备中玩耍时跌伤13例。10例(55.56%)伴有颅骨骨折,并发硬膜下少量血肿2例(11.1%),伴有脑挫伤1例(5.6%)。

    1.3 临床表现 所选择18例患儿入院时皆神志清楚或嗜睡,患儿原发性脑损伤轻,全脑症状为主而无定位征。头颅CT示硬膜外血肿量为15~30ml。中线不偏或轻偏移1cm,血肿量>30ml,需急诊开瓣减压清除血肿,不适此方法。

    1.5 治疗方法

    1.5.1 一般治疗 根据患儿入院时和观察期间的临床表现,给予降颅压药物应用。因腰穿会导致颅内容积改变诱发脑疝,一般不需行腰穿治疗。若患儿在应用降颅压药物的情况下仍有头痛、呕吐症状,可在复查头颅CT证实无明显颅内占位效应情况下,慎重行腰穿治疗以减轻患儿的临床症状。

    1.5.2 观察患儿神志变化 本组患儿在药物保守治疗过程中。因患儿年幼语言表达能力欠佳及患儿病情变化快等特点。常给医护人员治疗带来困难。密切观察患儿的神志、瞳孔变化显得尤为重要。本组有2例患儿皆因在观察期间出现神志变化,经头颅CT证实为硬膜外血肿扩大或颅内其它部位出现血肿,立即给予开颅清除血肿,使患儿转危为安。若在药物治疗期间观察患儿不仔细,会因患儿病情发生变化,耽误病情而出现严重后果。

    1.5.3 手术时间与手术方法 本组患儿经保守治疗1周后,硬膜外血肿即部分开始液化。可根据患儿硬膜外血肿量的大小在外伤后7~14d施行微创伤钻孔血肿引流术。①钻孔部位的选择:钻孔的部位多选择在血肿中心区域的颅骨处,并可稍扩大骨孔以便清除血肿。对于血肿区域的颅骨若有程度明显的浅性骨折或粉碎性骨折,手术要避开骨折区域钻孔(手术时间要推迟至血肿基本液化后)。手术中尽可能使用小号钻头。②消除血肿量的多少:因术中钻孔的范围小,在非直视下彻底清除血肿可引起再出血,通常清除血肿量的60%~70%即可。经临床观察发现剩余血肿一则可被术后所埋负压引流管引流,其次血肿液化后可经骨孔在皮下被吸收。③骨孔的处理:因术中骨孔较小,患儿又处于生长期能自行修复,骨孔不需特殊处理。

    2 治疗结果

    患儿入院后我科采取综合治疗措施。本组18例患儿16例(88.9%)经此法治疗痊愈。另2例患儿因在观察期间出现神志变化,立即给予急诊开颅手术清除血肿。

    3 讨论

    患儿硬膜外血肿无论其量大小,都很难自行吸收,传统治疗方法要在全麻插管下,开颅减压清除血肿。因其创伤大、出血多使独生子女家长难以接受。对于有些患儿硬膜外血肿区域伴有程度较重的颅骨骨折,常使血肿清除术后碎骨瓣无法回复。因患儿处于生长期,颅骨未定型,患儿在生长发育期无法行颅骨修补术。给患儿术后生活学习带来不便,影响患儿身心健康。我科对一些血肿量较小,临床症状较轻的硬膜外血肿患儿,在密切观察患儿病情,药物保守治疗的前提下,实施微创伤钻孔血肿引流术,基本解决了上述问题。微创伤钻孔硬膜外血肿引流术因手术创伤小、出血少,保护了患儿颅骨结构的完整性,避免了二次修补手术。使患儿家长容易接受。术中无需输血,从而减少了血液感染的可能性。患儿在术后生存质量明显提高,后遗症明显减少。此方法简便易行,凡有CT的基层单位均可应用,但伴有高颅压、脑疝和出血速度快、量大、血肿位置低的儿童硬膜外血肿不宜采用。

    (收稿 1998-04-06)

    [责任编辑 邓德灵 高莉丽]