http://www.100md.com
吕永添 黄建豪 叶 华
低位十二指肠溃疡是指十二指肠球部以下，包括降部和水平部的溃疡。这类患者因病变位置低，发现出血灶困难，且出血量大，病情进展快，往往需要紧急外科处理，并发症发生率较高。本文总结了我院1992～1997年间需要外科处理的病例22例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例中，男16例，女6例；年龄24～84岁，平均53.3岁；出血至手术时间1～3d。出血量约1500～3000 mL。其中除 2例无溃疡史外，其余20例均有溃疡病史。病程2～30 a，平均8.3 a。
1.2 治疗及结果 22例均行胃大部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合术。均治愈出院。平均住院时间为21 d。随访1～6 a，未发现溃疡复发及再次出血。
2 讨论
2.1 术中纤维胃镜检查的地位和作用 明确出血部位是手术者最关心的问题。由于这类病人出血量大，本组有3例手术时已出现出血性休克，术前胃镜检查有一定难度和危险性。而且溃疡部位低，术中打开胃腔是很难发现病灶的。因此，术中胃镜检查就成为了解病灶的重要手段。纤维胃镜检查是目前公认的发现出血部位最有效的方法，发现出血点的准确率高达80%～100%，术中可将胃镜从胃壁切口伸入到十二指肠远端。本组22例中，有6例就是通过术中胃镜检查才找到出血部位的。因此，我们认为，对低位十二指肠溃疡的病人，如果术前无法确定出血部位，应于术中进行纤维胃镜检查，以明确出血部位，切忌盲目施行胃大部分切除术。
2.2 对溃疡面的处理 溃疡面处理是否得当，是手术成败的关键。由于这类病人溃疡灶多位于后壁，且以穿透性溃疡多见，溃疡基底部基本没有正常的十二指肠壁组织，仅仅是肠壁外的血管、胰腺包膜、胰腺组织和结缔组织。因此，溃疡灶切除多有困难，如果强行切除，可有损伤周围胆管、胰管的危险。手术时除了缝扎有关血管外，还要将溃疡旷置到肠腔外，才能真正地解决后壁溃疡引起的消化道出血。任何将溃疡旷置到肠腔内的手术方式治疗十二指肠后壁溃疡性出血都是不可靠的，术后常见再次出血。本组有2例曾于外院行Bancroft法溃疡旷置于肠腔内，结果术后再出血而转入我院，经再次手术止血。只有将溃疡旷置于肠腔外，才能有效地防止术后再止血。肠腔外旷置十二指肠后壁溃疡的手术方式常见的有Graham法、Nissen法，以及向胆管内插管的切除法。本组采用Nissen法或Graham 法处理这类病人，止血效果确切，经随访，术后无一例再出血。
2.3 关于胆管损伤的预防 胆总管损伤和阻塞是手术的严重合并症。若处理不当，将引起严重后果。因此，手术的重要步骤之一是如何预防胆总管的损伤和阻塞。对这类患者，可在术中切开胆总管，从胆总管置入胆道探查，直视下明确胆总管走向后，再进一步做胃十二指肠手术。这样可防止造成胆总管的损伤和阻塞。虽然手术时增加了胆道探查这一步骤，但术后放置T管，2周后便可拔除，且对预防胆道损伤和阻塞是有效的方法。本组有3例患者因溃疡灶较靠近胆总管开口处，经行胆总管切开引导下手术，从而避免了胆总管的损伤和阻塞，取得了很好的效果，患者均痊愈出院。
2.4 关于手术适应证 有下列情况者，应行急诊手术治疗：①急性溃疡大出血伴有休克者。②输4个单位以上全血后，情况无好转者。③24 ～48 h内反复溃疡大出血者。④在内科住院治疗期间大出血，经保守治疗失败者。⑤溃疡出血合并其他外科并发症。
作者单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院外科(510120)
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第8期 Vol.20 No.8 1999
低位十二指肠溃疡是指十二指肠球部以下，包括降部和水平部的溃疡。这类患者因病变位置低，发现出血灶困难，且出血量大，病情进展快，往往需要紧急外科处理，并发症发生率较高。本文总结了我院1992～1997年间需要外科处理的病例22例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例中，男16例，女6例；年龄24～84岁，平均53.3岁；出血至手术时间1～3d。出血量约1500～3000 mL。其中除 2例无溃疡史外，其余20例均有溃疡病史。病程2～30 a，平均8.3 a。
1.2 治疗及结果 22例均行胃大部分切除毕Ⅱ式胃空肠吻合术。均治愈出院。平均住院时间为21 d。随访1～6 a，未发现溃疡复发及再次出血。
2 讨论
2.1 术中纤维胃镜检查的地位和作用 明确出血部位是手术者最关心的问题。由于这类病人出血量大，本组有3例手术时已出现出血性休克，术前胃镜检查有一定难度和危险性。而且溃疡部位低，术中打开胃腔是很难发现病灶的。因此，术中胃镜检查就成为了解病灶的重要手段。纤维胃镜检查是目前公认的发现出血部位最有效的方法，发现出血点的准确率高达80%～100%，术中可将胃镜从胃壁切口伸入到十二指肠远端。本组22例中，有6例就是通过术中胃镜检查才找到出血部位的。因此，我们认为，对低位十二指肠溃疡的病人，如果术前无法确定出血部位，应于术中进行纤维胃镜检查，以明确出血部位，切忌盲目施行胃大部分切除术。
2.2 对溃疡面的处理 溃疡面处理是否得当，是手术成败的关键。由于这类病人溃疡灶多位于后壁，且以穿透性溃疡多见，溃疡基底部基本没有正常的十二指肠壁组织，仅仅是肠壁外的血管、胰腺包膜、胰腺组织和结缔组织。因此，溃疡灶切除多有困难，如果强行切除，可有损伤周围胆管、胰管的危险。手术时除了缝扎有关血管外，还要将溃疡旷置到肠腔外，才能真正地解决后壁溃疡引起的消化道出血。任何将溃疡旷置到肠腔内的手术方式治疗十二指肠后壁溃疡性出血都是不可靠的，术后常见再次出血。本组有2例曾于外院行Bancroft法溃疡旷置于肠腔内，结果术后再出血而转入我院，经再次手术止血。只有将溃疡旷置于肠腔外，才能有效地防止术后再止血。肠腔外旷置十二指肠后壁溃疡的手术方式常见的有Graham法、Nissen法，以及向胆管内插管的切除法。本组采用Nissen法或Graham 法处理这类病人，止血效果确切，经随访，术后无一例再出血。
2.3 关于胆管损伤的预防 胆总管损伤和阻塞是手术的严重合并症。若处理不当，将引起严重后果。因此，手术的重要步骤之一是如何预防胆总管的损伤和阻塞。对这类患者，可在术中切开胆总管，从胆总管置入胆道探查，直视下明确胆总管走向后，再进一步做胃十二指肠手术。这样可防止造成胆总管的损伤和阻塞。虽然手术时增加了胆道探查这一步骤，但术后放置T管，2周后便可拔除，且对预防胆道损伤和阻塞是有效的方法。本组有3例患者因溃疡灶较靠近胆总管开口处，经行胆总管切开引导下手术，从而避免了胆总管的损伤和阻塞，取得了很好的效果，患者均痊愈出院。
2.4 关于手术适应证 有下列情况者，应行急诊手术治疗：①急性溃疡大出血伴有休克者。②输4个单位以上全血后，情况无好转者。③24 ～48 h内反复溃疡大出血者。④在内科住院治疗期间大出血，经保守治疗失败者。⑤溃疡出血合并其他外科并发症。
作者单位：中山医科大学孙逸仙纪念医院外科(510120)
广东医学
GUANGDONG MEDICAL JOURNAL
1999年 第20卷 第8期 Vol.20 No.8 1999