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编号:10561727
甲状腺机能亢进症术式改进的探讨
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     (附81例分析)

    唐耘天

    1994年1月至1998年1月,我科对甲状腺机能亢进症(简称甲亢)的传统手术方式进行了改进,共治疗甲亢81例,取得了良好效果,现报道如下。

    1 临床资料

    1.1 本组病例81例,男18例,女63例,男∶女=1∶3.5,平均年龄38岁,其中20~40岁66例,占81.4%。

    1.2 病史及临床表现:病程3个月到15年不等;全组均有典型甲亢症状;腺体Ⅰ°肿大15例,Ⅱ°肿大66例;原发突眼45例,甲亢性心脏病9例。

    1.3 实验室及病理结果:全组均行T3、T4检查,T3、T4均增高57例,仅T3增高8例,仅T4增高7例,另有9例结果正常;原发性甲亢68例,高功能腺瘤9例,甲亢合并桥本氏病4例。
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    1.4 手术方式:全组均采用颈丛麻醉,垫肩,头后仰过伸位。于胸锁关节上2~3cm作弧形术口,手术切口≤5cm,依次切开皮下组织,浅筋膜,上下分离皮瓣,向上超过甲状软骨水平,呈倒“V”型,切开颈白线达真被膜,于真假被膜间钝性分离,显露肿大的腺体。一般先进行右侧手术,不断离颈前肌肉,于腺体较高处以大圆针、7号丝线作一大“8”字缝合,结扎并保留线尾交于术者适度向下牵拉,结合锐性分离暴露上极后,分别上三把血管钳,紧贴上极切断上动静脉,近心端双重结扎,然后将牵引线向对侧及向上牵拉,分别处理中静脉,并于真假被膜间结扎切断甲状下动静脉,必要时还可再次缝扎牵引。于气管前结扎切断峡部,小直钳法切除腺体;同法切除对侧腺体后,于颈白线外侧、胸锁乳突肌内侧放置侧“Y”型胶管引流,分层缝合术口,皮肤切口使用无损伤缝线行皮内缝合。

    1.5 手术情况及并发症:77例行双侧腺体次全切,4例行一侧腺体及峡部切除;其中61例术中出血量少于100ml,20例少于150ml;术后发生短暂性手足抽搐1例,声音嘶哑1例,术后并发症发生率为2.5%。
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    1.6 随访:81例中随访70例,平均时间为6个月,其中治愈68例,占97.2%;复发和机能低下各1例,占2.8%。

    2 讨论

    2.1 手术切口的选择:本组病例术口均采用小切口,即术口长度≤5cm,较传统术式(2)中切口两端越过胸锁乳突肌前缘要小。其优点有二:①美学的要求:根据国内外资料统计(3),甲亢患者中男女之比为1∶4,而且好发于20~40岁之间,采用小切口,愈合后疤痕较小,具有美观的作用,使患者易于接受手术治疗;②减少创伤:小切口对皮肤损伤小,出血量少,有利于术后一期愈合,缩短住院时间。但在实际运用中,需强调两点:首先是病例的选择,腺体肿大在Ⅲ°以下的病例可采用小切口,但Ⅲ°以上的患者应采用较大的术口,不能一味强调美观而忽视手术的安全性;其次要求手术者应有一定的手术例数,熟悉颈部局解;这样才能取得预期的疗效,减少手术并发症。

    2.2 手术操作中的几点改进:①分离上皮瓣较高:本术式的上皮瓣均分离至越过甲状软骨水平,较传统术式(2)分离至甲状软骨水平要高0.5~0.8cm,所以在采用小切口,不断离颈肌肉时,仍能较好的暴露术野,便于术中观察及操作;②不断离颈前肌肉:可避免组织创伤大,出血量多,影响术后恢复的缺点,不仅明显减少术中的出血量,而且利于术后颈部功能的恢复;③术中7号丝线缝扎牵引:传统术式中无此项操作,但我科经过实践,认为此方法可帮助术者较好地显露腺体,特别是位置较高的上极,避免损伤喉上神经,提高手术的安全性;④被膜内操作:本法在充分暴露及细致分离的基础上,在两层被膜间处理甲状腺下动静脉,可以避免损伤喉返神经,减少手术的并发症。⑤侧“Y”型胶管引流:这样可以利用虹吸作用充分引流创面渗液,还可避免在颈部正前方设置引流口而引起的疤痕粘连;⑥无损伤缝线皮内缝合:可减轻对皮肤的刺激,减少疤痕的形成,也具有美观的作用。
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    2.3 手术疗效的比较:文献报道甲亢手术治疗的治愈率为90%~97%(1),术后复发率为1%~5%(4),手术并发症的发生率为0.5%~3%(4)。比较本组病例,治愈率为97.2%,高于报道水平;术后复发率为1.5%,手术并发症的发生率为2.5%,低于报道水平的高限;并且患者术中出血量明显减少(75.3%的病例术中出血量少于100ml),术后疤痕缩小,住院日明显缩短。故我们认为,在适当选择病例的基础上,可推广此术式。

    作者单位:唐耘天 广西区人民医院甲状腺外科

    参考文献

    [1] 周福海.56例甲状腺机能亢进症外科治疗分析.温州医学院学报 1994;2:109

    [2] 黄志强,黎 鳌,张肇祥.外科手术学.第1版.北京:人民卫生出版社,1994:469~473

    [3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社 1992:884~888

    [4] 姚榛祥.甲状腺机能亢进.中国实用外科学杂志 1997;2:69

    [5] 杨进华,张甲佑,李宗文,等.甲状腺机能亢进症手术方法的改进.中国实用外科学杂志 1997;2:121

    广西医学

    GUANGXI MEDICAL JOURNAL

    1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药