甲状腺机能亢进症术式改进的探讨
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(附81例分析)
唐耘天
1994年1月至1998年1月，我科对甲状腺机能亢进症(简称甲亢)的传统手术方式进行了改进，共治疗甲亢81例，取得了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 本组病例81例，男18例，女63例，男∶女=1∶3.5，平均年龄38岁，其中20～40岁66例，占81.4%。
1.2 病史及临床表现：病程3个月到15年不等；全组均有典型甲亢症状；腺体Ⅰ°肿大15例，Ⅱ°肿大66例；原发突眼45例，甲亢性心脏病9例。
1.3 实验室及病理结果：全组均行T3、T4检查，T3、T4均增高57例，仅T3增高8例，仅T4增高7例，另有9例结果正常；原发性甲亢68例，高功能腺瘤9例，甲亢合并桥本氏病4例。
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1.4 手术方式：全组均采用颈丛麻醉，垫肩，头后仰过伸位。于胸锁关节上2～3cm作弧形术口，手术切口≤5cm，依次切开皮下组织，浅筋膜，上下分离皮瓣，向上超过甲状软骨水平，呈倒“V”型，切开颈白线达真被膜，于真假被膜间钝性分离，显露肿大的腺体。一般先进行右侧手术，不断离颈前肌肉，于腺体较高处以大圆针、7号丝线作一大“8”字缝合，结扎并保留线尾交于术者适度向下牵拉，结合锐性分离暴露上极后，分别上三把血管钳，紧贴上极切断上动静脉，近心端双重结扎，然后将牵引线向对侧及向上牵拉，分别处理中静脉，并于真假被膜间结扎切断甲状下动静脉，必要时还可再次缝扎牵引。于气管前结扎切断峡部，小直钳法切除腺体；同法切除对侧腺体后，于颈白线外侧、胸锁乳突肌内侧放置侧“Y”型胶管引流，分层缝合术口，皮肤切口使用无损伤缝线行皮内缝合。
1.5 手术情况及并发症：77例行双侧腺体次全切，4例行一侧腺体及峡部切除；其中61例术中出血量少于100ml，20例少于150ml；术后发生短暂性手足抽搐1例，声音嘶哑1例，术后并发症发生率为2.5%。
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1.6 随访：81例中随访70例，平均时间为6个月，其中治愈68例，占97.2%；复发和机能低下各1例，占2.8%。
2 讨论
2.1 手术切口的选择：本组病例术口均采用小切口，即术口长度≤5cm，较传统术式(2)中切口两端越过胸锁乳突肌前缘要小。其优点有二：①美学的要求：根据国内外资料统计(3)，甲亢患者中男女之比为1∶4，而且好发于20～40岁之间，采用小切口，愈合后疤痕较小，具有美观的作用，使患者易于接受手术治疗；②减少创伤：小切口对皮肤损伤小，出血量少，有利于术后一期愈合，缩短住院时间。但在实际运用中，需强调两点：首先是病例的选择，腺体肿大在Ⅲ°以下的病例可采用小切口，但Ⅲ°以上的患者应采用较大的术口，不能一味强调美观而忽视手术的安全性；其次要求手术者应有一定的手术例数，熟悉颈部局解；这样才能取得预期的疗效，减少手术并发症。
2.2 手术操作中的几点改进：①分离上皮瓣较高：本术式的上皮瓣均分离至越过甲状软骨水平，较传统术式(2)分离至甲状软骨水平要高0.5～0.8cm，所以在采用小切口，不断离颈肌肉时，仍能较好的暴露术野，便于术中观察及操作；②不断离颈前肌肉：可避免组织创伤大，出血量多，影响术后恢复的缺点，不仅明显减少术中的出血量，而且利于术后颈部功能的恢复；③术中7号丝线缝扎牵引：传统术式中无此项操作，但我科经过实践，认为此方法可帮助术者较好地显露腺体，特别是位置较高的上极，避免损伤喉上神经，提高手术的安全性；④被膜内操作：本法在充分暴露及细致分离的基础上，在两层被膜间处理甲状腺下动静脉，可以避免损伤喉返神经，减少手术的并发症。⑤侧“Y”型胶管引流：这样可以利用虹吸作用充分引流创面渗液，还可避免在颈部正前方设置引流口而引起的疤痕粘连；⑥无损伤缝线皮内缝合：可减轻对皮肤的刺激，减少疤痕的形成，也具有美观的作用。
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2.3 手术疗效的比较：文献报道甲亢手术治疗的治愈率为90%～97%(1)，术后复发率为1%～5%(4)，手术并发症的发生率为0.5%～3%(4)。比较本组病例，治愈率为97.2%，高于报道水平；术后复发率为1.5%，手术并发症的发生率为2.5%，低于报道水平的高限；并且患者术中出血量明显减少(75.3%的病例术中出血量少于100ml)，术后疤痕缩小，住院日明显缩短。故我们认为，在适当选择病例的基础上，可推广此术式。
作者单位：唐耘天 广西区人民医院甲状腺外科
参考文献
[1] 周福海.56例甲状腺机能亢进症外科治疗分析.温州医学院学报 1994；2：109
[2] 黄志强，黎 鳌，张肇祥.外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994：469～473
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社 1992：884～888
[4] 姚榛祥.甲状腺机能亢进.中国实用外科学杂志 1997；2：69
[5] 杨进华，张甲佑，李宗文，等.甲状腺机能亢进症手术方法的改进.中国实用外科学杂志 1997；2：121
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药
唐耘天
1994年1月至1998年1月，我科对甲状腺机能亢进症(简称甲亢)的传统手术方式进行了改进，共治疗甲亢81例，取得了良好效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 本组病例81例，男18例，女63例，男∶女=1∶3.5，平均年龄38岁，其中20～40岁66例，占81.4%。
1.2 病史及临床表现：病程3个月到15年不等；全组均有典型甲亢症状；腺体Ⅰ°肿大15例，Ⅱ°肿大66例；原发突眼45例，甲亢性心脏病9例。
1.3 实验室及病理结果：全组均行T3、T4检查，T3、T4均增高57例，仅T3增高8例，仅T4增高7例，另有9例结果正常；原发性甲亢68例，高功能腺瘤9例，甲亢合并桥本氏病4例。
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1.4 手术方式：全组均采用颈丛麻醉，垫肩，头后仰过伸位。于胸锁关节上2～3cm作弧形术口，手术切口≤5cm，依次切开皮下组织，浅筋膜，上下分离皮瓣，向上超过甲状软骨水平，呈倒“V”型，切开颈白线达真被膜，于真假被膜间钝性分离，显露肿大的腺体。一般先进行右侧手术，不断离颈前肌肉，于腺体较高处以大圆针、7号丝线作一大“8”字缝合，结扎并保留线尾交于术者适度向下牵拉，结合锐性分离暴露上极后，分别上三把血管钳，紧贴上极切断上动静脉，近心端双重结扎，然后将牵引线向对侧及向上牵拉，分别处理中静脉，并于真假被膜间结扎切断甲状下动静脉，必要时还可再次缝扎牵引。于气管前结扎切断峡部，小直钳法切除腺体；同法切除对侧腺体后，于颈白线外侧、胸锁乳突肌内侧放置侧“Y”型胶管引流，分层缝合术口，皮肤切口使用无损伤缝线行皮内缝合。
1.5 手术情况及并发症：77例行双侧腺体次全切，4例行一侧腺体及峡部切除；其中61例术中出血量少于100ml，20例少于150ml；术后发生短暂性手足抽搐1例，声音嘶哑1例，术后并发症发生率为2.5%。
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1.6 随访：81例中随访70例，平均时间为6个月，其中治愈68例，占97.2%；复发和机能低下各1例，占2.8%。
2 讨论
2.1 手术切口的选择：本组病例术口均采用小切口，即术口长度≤5cm，较传统术式(2)中切口两端越过胸锁乳突肌前缘要小。其优点有二：①美学的要求：根据国内外资料统计(3)，甲亢患者中男女之比为1∶4，而且好发于20～40岁之间，采用小切口，愈合后疤痕较小，具有美观的作用，使患者易于接受手术治疗；②减少创伤：小切口对皮肤损伤小，出血量少，有利于术后一期愈合，缩短住院时间。但在实际运用中，需强调两点：首先是病例的选择，腺体肿大在Ⅲ°以下的病例可采用小切口，但Ⅲ°以上的患者应采用较大的术口，不能一味强调美观而忽视手术的安全性；其次要求手术者应有一定的手术例数，熟悉颈部局解；这样才能取得预期的疗效，减少手术并发症。
2.2 手术操作中的几点改进：①分离上皮瓣较高：本术式的上皮瓣均分离至越过甲状软骨水平，较传统术式(2)分离至甲状软骨水平要高0.5～0.8cm，所以在采用小切口，不断离颈肌肉时，仍能较好的暴露术野，便于术中观察及操作；②不断离颈前肌肉：可避免组织创伤大，出血量多，影响术后恢复的缺点，不仅明显减少术中的出血量，而且利于术后颈部功能的恢复；③术中7号丝线缝扎牵引：传统术式中无此项操作，但我科经过实践，认为此方法可帮助术者较好地显露腺体，特别是位置较高的上极，避免损伤喉上神经，提高手术的安全性；④被膜内操作：本法在充分暴露及细致分离的基础上，在两层被膜间处理甲状腺下动静脉，可以避免损伤喉返神经，减少手术的并发症。⑤侧“Y”型胶管引流：这样可以利用虹吸作用充分引流创面渗液，还可避免在颈部正前方设置引流口而引起的疤痕粘连；⑥无损伤缝线皮内缝合：可减轻对皮肤的刺激，减少疤痕的形成，也具有美观的作用。
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2.3 手术疗效的比较：文献报道甲亢手术治疗的治愈率为90%～97%(1)，术后复发率为1%～5%(4)，手术并发症的发生率为0.5%～3%(4)。比较本组病例，治愈率为97.2%，高于报道水平；术后复发率为1.5%，手术并发症的发生率为2.5%，低于报道水平的高限；并且患者术中出血量明显减少(75.3%的病例术中出血量少于100ml)，术后疤痕缩小，住院日明显缩短。故我们认为，在适当选择病例的基础上，可推广此术式。
作者单位：唐耘天 广西区人民医院甲状腺外科
参考文献
[1] 周福海.56例甲状腺机能亢进症外科治疗分析.温州医学院学报 1994；2：109
[2] 黄志强，黎 鳌，张肇祥.外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1994：469～473
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社 1992：884～888
[4] 姚榛祥.甲状腺机能亢进.中国实用外科学杂志 1997；2：69
[5] 杨进华，张甲佑，李宗文，等.甲状腺机能亢进症手术方法的改进.中国实用外科学杂志 1997；2：121
广西医学
GUANGXI MEDICAL JOURNAL
1999年 第1期 No.1 1999, 百拇医药